HLAVNÍ TÉMA – NEURO‑OFTALMOLOGIE Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů Oční komplikace periferní parézy nervus facialis a možnosti jejich terapeutického řešení Oční projevy onemocnění spojené s přítomností protilátek proti myelin‑oligodendrocytárnímu glykoproteinu Využitie OCT‑angiografie (OCT‑A) pri sclerosis multiplex PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY COVID-19 u pacientov s roztrúsenou sklerózou liečených ofatumumabom Migréna a hormonální antikoncepce Zrychlená verze Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (E‑ISNCSCI) (český překlad mezinárodních standardů) Z POMEZÍ NEUROLOGIE Genetické faktory ovlivňující věk nástupu Huntingtonovy nemoci a markery jeho predikce Covid-19 a jeho vliv na (chronickou) bolest – postřehy z praxe Molekulární a buněčná biologie roztroušené sklerózy SDĚLENÍ Z PRAXE Levostranné hemikranie – migréna to nebude! Trombóza mozkových žilních splavů jako etiologie cévní mozkové příhody, případ 70letého pacienta Autoimunitní meningoencefalitida asociovaná s anti‑GFAP protilátkami – kazuistika www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023
NĚKTERÉ VZÁCNÉ NEMOCI JSOU JIŽ LÉČITELNÉ. sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, e-mail: cz-info@sanofi.com Určeno pro odbornou veřejnost. MAT-CZ-2300059-1.0-01/2023. Objednejte si ZDARMA náš diagnostický set. Pojďte hledat s námi vzácnou diagnózu.
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):83 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 83 SLOVO ÚVODEM Vážené kolegyně a vážení kolegové, v televizi, na Facebooku, v počítači vidíme snímky a videa z války na Ukrajině. Rozbombardované domy, zničená města, dělostřelecká střelba, rakety, tanky, drony… Českého zdravotníka, který tam pomáhal, trefil šrapnel do hlavy, skoro polovina mozku je zničena, je po operaci, stále ještě v kómatu. Z oblastí, kde probíhá válka, většina obyvatel odešla, mnozí k nám, do Česka, na Slovensko, do Polska… Jak vlastně žijí Ukrajinci, kterých se válka nedotýká často (i když i vzdálená města jako Lviv už zažila bombardování)? Před nedávnem jsem přednášel v Praze na International Conference – Czech Medical Spring Days. Konference byla ukrajinská, před hotelem stály dva ukrajinské autobusy, které dovezly lékařky z Ukrajiny (i lékaře, ale těch bylo jen pár, spíš starší, muži nemůžou vyjíždět do zahraničí – je válka). Konferenci vedl mladý Volodymyr, který pracuje v kyjevské akademii, avšak teď je v Londýně. Ještě se ke mně hlásil neurolog, který už začal pracovat jako praktik v Čechách a plánuje odborné zkoušky, aby se mohl věnovat neurologii. Jeho mladá žena také. Ostatní přišli z Ukrajiny. Na první pohled byly dámy velmi upravené – což je pro Ukrajinky typické – a stres na nich nebyl vidět. Přednášel jsem o našem výzkumu stresu u uprchlic z Ukrajiny, které teď žijí v Brně. Byly také upravené, také na nich stres nebyl vidět. Ale testy ukázaly, že všechny jsou ve stresu. Asi to není dáno jen tím, co zažily ve válce, dramatickým útěkem z bombardované země, ale také tím, že manželé, přátelé, rodiny zůstávají v zemi zmítané válkou. Po útěku většina z vyšetřených našla u nás v Brně práci, hodně pomáhala Masarykova univerzita. Přesto pro ně život není jednoduchý – náklady na život, na ubytování, naučit se alespoň základy češtiny, děti v české škole, muži ve válce… I když mnozí Češi pomáhají. Na MR byly signifikantní změny, hlavně v thalamu a v konektivitě s limbickým systémem. Akutní válečný stres vede tedy k signifikantním změnám v mozku. Zda budou trvalé nebo přechodné, nevíme, ale jsou tam. Takže když potkáte usměvavé Ukrajinky, jsou upravené, chovají se příjemně, ale vězte, že jsou výrazně vystresované. Musíme jim pomáhat. Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady Obr 2. Přednáším o válečném ukrajinském stresu, vedle stojí organizátor Volodymyr Romanenko Obr 1. Ukrajinské lékařky (a pár lékařů) na konferenci v Praze HLAVNÍ TÉMA – NEURO‑OFTALMOLOGIE Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů Oční komplikace periferní parézy nervus facialis a možnosti jejich terapeutického řešení Oční projevy onemocnění spojené s přítomností protilátek proti myelin‑oligodendrocytárnímu glykoproteinu Využitie OCT‑angiografie (OCT‑A) pri sclerosis multiplex PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY COVID‑19 u pacientov s roztrúsenou sklerózou liečených ofatumumabom Migréna a hormonální antikoncepce Zrychlená verze Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (E‑ISNCSCI) (český překlad mezinárodních standardů) Z POMEZÍ NEUROLOGIE Genetické faktory ovlivňující věk nástupu Huntingtonovy nemoci a markery jeho predikce Covid‑19 a jeho vliv na (chronickou) bolest – postřehy z praxe Molekulární a buněčná biologie roztroušené sklerózy SDĚLENÍ Z PRAXE Levostranné hemikranie – migréna to nebude! Trombóza mozkových žilních splavů jako etiologie cévní mozkové příhody, případ 70letého pacienta Autoimunitní meningoencefalitida asociovaná s anti‑GFAP protilátkami – kazuistika www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 24 | 2023 Neurologie pro praxi 2023 www.neurologiepropraxi.cz
www.neurologiepropraxi.cz 84 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI TIRÁŽ Neurologie pro praxi Ročník 24, 2023, číslo 2 Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., doc. MUDr. Matej Škorvánek, Ph.D. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., doc. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201 Předplatné v ČR: Roční předplatné šesti čísel tištěné verze časopisu včetně supplement na rok 2023 pro ČR je 1 680 Kč. Cena elektronické verze předplatného je 1008 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585 204 335. Předplatné v SR: Cena předplatného na rok 2023 je 36€, elektronická verzia 24€. Časopis si můžete objednat na www.solen.sk, na emailu: predplatne@solen.sk telefonem: (00421) 252 632 409 nebo faxem: (00421) 252 632 408 Všechny publikované články procházejí recenzí. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Citační zkratka: Neurol. praxi. Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca a Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. SLOVO ÚVODEM 83 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – NEURO‑OFTALMOLOGIE 87 MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D. Neuro‑oftalmologie 88 MUDr. Jan Rambousek, MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D., MUDr. Marie Česká Burdová, Ph.D., MUDr. Martin Hložánek, Ph.D., FEBO Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů 94 MUDr. Aneta Klímová, Ph.D., MUDr. Jan Bydžovský, MUDr. Pavlína Skalická, Ph.D. Oční komplikace periferní parézy nervus facialis a možnosti jejich terapeutického řešení 98 MUDr. Barbora Beroušková, MUDr. Kateřina Myslík Manethová, Ph.D., FEBO Oční projevy onemocnění spojené s přítomností protilátek proti myelin‑oligodendrocytárnímu glykoproteinu 103 MUDr. Miriama Skirková, PhD., MUDr. Monika Moravská, MUDr. Marek Horňák, MUDr. Jozef Szilasi, doc. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD. Využitie OCT‑angiografie (OCT‑A) pri sclerosis multiplex
500 mg monohydrát solné soli metamizolu VÍTĚZ PROTI BOLESTI ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: Novalgin 500 mg/ml injekční roztok, Novalgin 500 mg potahované tablety. Léčivá látka: metamizolum natricum monohydricum 500 mg v 1 ml inj. roztoku nebo v 1 potah. tbl. Indikace: Silná akutní nebo chronická bolest. Horečka nereflektující na jinou léčbu. Dávkování a způsob podání: Je nezbytné zvolit nejnižší dávku, která dostačuje ke kontrole bolesti a horečky. P.o. podání obvykle dostačuje k dosažení uspokojivé analgezie. Je nutné vzít v úvahu, že parenterální podání je spojeno s vysokým rizikem anafylaktických/ anafylaktoidních reakcí. Dospělí a mladiství od 15 let (> 53 kg) mohou jednorázově užít až 1 000 mg metamizolu až 4x denně v intervalech 6–8 hodin; i.v. podání - jednotlivá dávka 1-5 ml, max. denní dávka 10 ml. Mladiství 46–53 kg (13-14 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,8–1,8 ml, max. denní dávka 3,2-7,2 ml. Děti 31-45 kg (10-12 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,5–1,4 ml, max. denní dávka 2,0-5,6 ml. Děti 24-30 kg (7-9 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,4-1 ml, max. denní dávka 1,6-4,0 ml. Děti 16-23 kg (4-6 let): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,3 -0,8 ml, max. denní dávka 1,2-3,2 ml. Děti 9–15 kg (1-3 roky): i.v. a i.m podání - jednotlivá dávka 0,2–0,5 ml, max. denní dávka 0,8-2,0 ml. Kojenci 5-8 kg (3-11 měsíců): i.v. a i.m. podání - jednotlivá dávka 0,1–0,2 ml, max. denní dávka: 0,4-0,8 ml. Porucha funkce jater a ledvin: Vzhledem k tomu, že při poruše funkce ledvin nebo jater je míra eliminace snížena, je třeba se vyhnout opakovaným vys. dávkám. Při krátkodobém užívání není třeba snížit dávku. U starších pac. a pac. v celkově špatném zdrav. stavu nutno počítat s možným zhoršením funkcí ledvin a jater. Tablety se polykají celé s dostatečným množstvím vody. Pediatrická populace: Novalgin tablety se nedoporučuje podávat dětem < 15 let vzhledem k danému množství 500 mg metamizolu obsaženého v 1 tbl. Parent. podání je spojeno s vyšším rizikem anafylakticko/anafylaktoidních reakcí, je nezbytné zajistit, aby pac. zůstal ležet a byl pod přísným lék. dohledem. Metamizol nesmí být podán parenterálně pac. s hypotenzí nebo hemodynamicky nestabilním. Kontraindikace: Alergie na metamizol nebo jiné pyrazolony nebo pyrazolidiny (i s anamnézou agranulocytózy po podání některé z těchto látek), porucha funkce kostní dřeně nebo porucha hematopoézy, analgetické astma nebo analgetická intolerance typu urtikarie-angioedém, tj. pac. se známým vznikem bronchospasmu nebo jiných anafylaktoidních reakcí po podání salicylátů, paracetamolu nebo jiných nenarkotických analgetik, alergie na kteroukoliv pomoc. látku přípravku, akut. intermitentní hepatická porfyrie, vrozený defekt glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, třetí trimestr těhotenství. Zvláštní upozornění: V případě neutropenie a pancytopenie musí být léčba metamizolem ihned ukončena a musí být monitorován kompletní krevní obraz, dokud se neupraví. Okamžitě vyhledat lékaře, pokud se během léčby objeví příznaky svědčící o poruchách krve (např. slabost, infekce, horečka, vznik modřin, krvácení, bledost). Opatrnost u astmat. nebo atop. pac., pac. s urtikarií, přecitlivělostí na alkohol, na barviva a konzervační látky (možný výskyt anafylakt. šoku). Byly hlášeny závaž. kožní nežád. účinky(SCARS), vč. Stevensova-Johnsonova sy. (SJS), tox. epidermální nekrolýzy (TEN) a polékové reakce s eozinofilií a systém. příznaky (DRESS), které mohou být život ohrožující či fatální. Objeví-li se příznaky SJS, TEN či DRESS, léčbu okamžitě ukončit a již nikdy znovu nezahajovat. Podání metamizolu může vyvolat izolované hypotenzní reakce (zřejmě závisící na dávce a pravděpodobněji po parenterálním podání). Pokud je absolutně nezbytné vyhnout se snížení tlaku krve, smí se metamizol podávat pouze za přísného sledování oběh. funkcí. U pac. s poškozením ledvin nebo jater je doporučeno vyhnout se vys. dávkám metamizolu, protože je u těchto pac. sníženo jeho vylučování. Byly hlášeny případy akut. hepatitidy převážně hepatocelulárního charakteru s nástupem za několik dnů až několik měsíců po zahájení léčby. Metamizol nesmí být znovu nasazen pac. s epizodou poškození jater během léčby metamizolem, u nichž nebyla nalezena jiná příčina poškození jater. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Metamizol může indukovat metabolizující enzymy včetně CYP2B6 a CYP3A4. Současné podávání s bupropionem, efavirenzem, metadonem, valproátem, cyklosporinem, takrolimem nebo sertralinem může způsobit snížení plazm. koncentrací těchto léků s možným snížením klin. účinnosti. Přidáním k metotrexátu se může zvýšit hematotoxicita metotrexátu (především u starších pacientů), ne podávat tuto kombinaci. Současné podání metamizolu a kys. acetylsalicylové může snížit účinnost na agregaci krev. destiček. Možná interference s výsledky některých lab. testů. Těhotenství a kojení: Metamizol prochází placentární bariérou. Užívání metamizolu se během 1. a 2. trimestru nedoporučuje. Použití během 3. trimestru je kontraindikováno. Je nezbytné vyhnout se zejm. opakovanému použití metamizolu během kojení. V případě jednorázového podání se doporučuje, aby matky shromažďovaly a likvidovaly mateřské mléko 48 h po podání dávky. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: V doporučených dávkách nemá metamizol vliv na schopnost reagovat a soustředit se. Nežádoucí účinky (zpravidla vzácné nebo jejich frekvenci z dostupných údajů nelze určit): Aplast. anemie, agranulocytóza, pancytopenie, anafylaktický šok, anafylaktické/anafylaktoidní reakce, Kounisův sy., izolované hypotenzní reakce, vyrážka, fix. lékový exantém, SJS nebo Lyellův sy., DRESS, zhoršení ledvinové nedostatečnosti (velmi vzácně akut. selhání ledvin, intersticiální nefritida), bolest a lokální reakce (někdy zahrnující i flebitidu). Předávkování: Projevuje se těmito příznaky: nausea, zvracení, abdominální bolesti, zhoršení funkce ledvin/akut. selhání ledvin a vzácněji centrálně nervové příznaky (závrať, somnolence, kóma, křeče) a pokles tlaku krve (někdy progredující do šoku), také srdeční arytmie. Specif. antidotum neexistuje, pro omezení systém. absorpce lze použít výplach žaludku nebo aktivní uhlí. Hlavní metabolit metamizolu může být odstraněn hemodialýzou, hemofiltrací, hemoperfuzí nebo plazmat. filtrací. Podmínky uchovávání: Novalgin inj. roztok - přípravek nevyžaduje žádné zvlášt. podmínky uchovávání, Novalgin tablety - uchovávat při teplotě do 25 °C. Druh obalu a obsah balení: Novalgin inj. roztok - ampulky z hnědého skla, vložka z plastické hmoty, krabička; velikost balení 5x5 ml, 10x2 ml; Novalgin tablety - Al/PVC blistr, krabička; velikost balení 20, 50 potahovaných tablet. Držitel rozhodnutí o registraci: Opella Healthcare Czech s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Česká republika. Registrační čísla: injekce 07/448/00-C, tablety: 07/447/00-C. Datum poslední revize textu: 21. 3. 2022. Výdej: Novalgin 500 mg/ml inj. roztok a Novalgin 500 mg potah. tbl. je vázán na lékař. předpis. Novalgin inj. roztok balení 5x5 ml je plně hrazen, balení 10x2 ml je částečně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění, Novalgin tbl. není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. Určeno pro odbornou veřejnost. MAT-CZ-2200208 - 2.0 - 04/2022 Evropská 846/176a 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: (+420) 233 086 111 E-mail: cz-info@sanofi.com www.sanofi.cz
www.neurologiepropraxi.cz 86 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 111 MUDr. Eva Recmanová COVID-19 u pacientov s roztrúsenou sklerózou liečených ofatumumabom 116 MUDr. Ingrid Niedermayerová Migréna a hormonální antikoncepce 122 doc. MUDr. Jiří Kříž, Ph.D., Bc. Kristýna Šedivá, MUDr. Veronika Hyšperská, Bc. Lenka Špačková Zrychlená verze Mezinárodních standardů pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (E‑ISNCSCI) (český překlad mezinárodních standardů) Z POMEZÍ NEUROLOGIE 127 Petr Roudenský, MSc. Genetické faktory ovlivňující věk nástupu Huntingtonovy nemoci a markery jeho predikce 132 MUDr. Jan Procházka, Ph.D. Covid-19 a jeho vliv na (chronickou) bolest – postřehy z praxe 140 RNDr. Kateřina Klíčová, prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA, MUDr. Jiří Bučil Molekulární a buněčná biologie roztroušené sklerózy SDĚLENÍ Z PRAXE 146 MUDr. Petr Hollý, MUDr. Ivana Slámová, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. Levostranné hemikranie – migréna to nebude! 151 MUDr. Michaela Roláková Trombóza mozkových žilních splavů jako etiologie cévní mozkové příhody, případ 70letého pacienta 155 MUDr. Hana Mojžišová, MUDr. Martin Elišák, Ph.D., RNDr. Jitka Hanzalová, MUDr. David Krýsl, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Autoimunitní meningoencefalitida asociovaná s anti‑GFAP protilátkami – kazuistika LAUDATIO 158 doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Profesorka Ivana Štětkářová – kulaté výročí Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v databázi EBSCO
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):87 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 87 HLAVNÍ TÉMA Neuro‑oftalmologie Neuro‑oftalmologie MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D. – editorka hlavního tématu Neurologická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a VFN v Praze Neuro‑oftalmologie je popelkou dvou oborů zároveň a její potenciál mnohdy zůstává nevyužit. Ne všichni neurologové se cítí komfortně při diferenciální diagnóze zrakových příznaků a ne všichni oftalmologové se v diferenciální diagnóze pouští za hranici očního bulbu. Exkurze do spřízněného oboru nás vždy obohatí a umožní nám vést své diagnostické úvahy správným směrem. Oba obory se masivně vyvíjí a s nimi i možnosti diagnostiky a léčby v této zajímavé oblasti. Neznamená to však, že by se neuro‑oftalmologie stávala ještě nedostižnější sub‑specializací. Právě naopak. Zahrnuje témata z běžné praxe i jednotky nové a vzácnější, a to je reflektováno i ve čtyřech článcích vybraných pro toto téma. Při nálezu otoku terče zrakového nervu zpozorní každý neurolog a v první řadě se soustředí na vyloučení městnavé papily. Článek na toto téma zpracovaný MUDr. Rambouskem a kolektivem autorů z Oční kliniky 2. LF UK a FN Motol poskytuje přehled jednotlivých onemocnění zrakového nervu včetně nálezů, které otok terče jen napodobují. Spolupráce, dobrá komunikace a dostupnost neurologa a oftalmologa je u těchto nálezů klíčová ke včasné a správné péči o pacienta. Periferní paréza nervus facialis je jistě doménou neurologickou. Článek MUDr. Klímové a kolektivu z Oční kliniky 1. LF UK a VFN nás provází současnými možnostmi péče o oční komplikace lagoftalmu. Expoziční keratopatie progreduje rychle a časná péče o oko může být započata již v ordinaci neurologa! Riziko komplikací se zvyšuje zvláště v situacích, kdy je pacient celkově nemocný, nemá dobrou dostupnost oftalmologa a není si vědom možné závažnosti komplikací. Diferenciální diagnóza neuritis optiku se v posledních letech rozšířila o novou jednotku. Onemocnění spojené s přítomností protilátek proti myelin oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOGAD) postihuje u dospělých zvláště zrakový nerv a distální části míchy a u dětí se může spíše projevovat formou akutní diseminované encefalomyelitidy. Článek zpracovaný MUDr. Berouškovou a MUDr. Myslík Manethovou z očního oddělení FTN shrnuje specifické oční nálezy u neuritis optiku u MOGAD. Časné rozpoznání tohoto vzácnějšího typu neuritidy je velmi důležité. Léčba a následná péče o pacienty se zánětem očního nervu probíhá typicky v neurologické ambulanci. Zatímco u ostatních zánětů očního nervu není indikováno pokračování v dlouhodobé kortikoterapii, vysazení kortikoidů u MOGAD ON vede k recidivě poruchy zraku a dalšímu poškození struktur. Změny mikrocirkulace v sítnici reflektují cirkulaci drobných cév mozku, a proto metoda OCT‑angiografie představuje novou metodu, pomocí které lze sledovat změny u neurologických onemocnění včetně demencí a sekundárních neurodegenerativních onemocnění mozku, jako je roztroušená skleróza. Článek zpracovaný MUDr. Skirkovou a kolektivem autorů z Oční a Neurologické kliniky Univerzitní nemocnice v Košicích poskytuje přehled o využití OCT‑angiografie jako potenciálního biomarkeru u roztroušené sklerózy. Úkolem oslovených oftalmologů bylo nezapomenout při zpracování vybraného tématu na svého neurologa, kterému je článek směřován. Váš zájem o články bude nejlepším dokladem toho, že se jim to podařilo. Doufám, že vás toto téma obohatí a přispěje k efektivní mezioborové spolupráci. Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(2):87 Článek přijat redakcí: 9. 2. 2023 MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha jana.lizrova@vfn.cz
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / www.neurologiepropraxi.cz 88 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů https://doi.org/10.36290/neu.2022.074 Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů MUDr. Jan Rambousek1, MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D.2, MUDr. Marie Česká Burdová, Ph.D.1, MUDr. Martin Hložánek, Ph.D., FEBO1 1Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha 2Centrum pro demyelinizační onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Otok terče zrakového nervu je potenciálně život a zrak ohrožující příznak a jeho diagnostický postup často vyžaduje spolupráci neurologa a oftalmologa. Ke správné a efektivní diferenciální diagnóze tohoto nálezu je nutné mít dobrou znalost jednotlivých onemocnění zrakového nervu včetně nálezů, které otok terče jen napodobují, avšak nevyžadují okamžité vyšetření. V článku shrnujeme základní skupiny příčin dle mechanismu postižení (změny zánětlivé, cévní, útlak a systémová onemocnění) a konkrétní onemocnění vedoucí k otoku terče zrakového nervu. Klíčová slova: otok terče, edémy papil, městnavá papila, optická neuritida. Optic disc edema – a shared topic of ophthalmologists and neurologists Optic disc swelling is a potentially life- and sight-threatening symptom and its diagnostic procedure often requires the cooperation of a neurologist and an ophthalmologist. A good knowledge of individual optic nerve diseases, including findings that mimic optic disc swelling but do not require immediate investigation, is essential for a correct and effective differential diagnosis of this finding. In this article, we summarize the basic causes according to the mechanism of involvement (inflammatory changes, vascular changes, increased pressure and systemic disorders) and the specific diagnoses leading to optic disc swelling. Key words: optic disc swelling, optic disc edema, papilledema, optic neuritis. Úvod Otok terče je příznak, se kterým se neurologové a oftalmologové v praxi běžně setkávají a může být projevem zrak i život potenciálně ohrožujícího onemocnění. Dochází k němu zablokováním axoplazmatického transportu ve zrakovém nervu. Dobrá znalost všech onemocnění, které otok terče mohou způsobit, je nezbytná k efektivní diferenciální diagnóze tohoto příznaku. Příčiny otoku terče zrakového nervu V tabulce 1 jsou přehledně uvedeny základní jednotlivé skupiny příčin a konkrétní onemocnění vedoucí k otoku terče zrakového nervu (Heissigerová, 2018 – upraveno; Hata et Miyamoto, 2017). V dalším textu je shrnut postup při diagnostice otoku terče zrakového nervu a klíčové body pro odlišení jednotlivých nejčastějších příčin. Anamnéza Po pečlivém odebrání celkové a oční anamnézy, která často vede k vyslovení podezření na konkrétní diagnózu, je důležité stanovit, zda se jedná o binokulární, či monokulární postižení. Binokulární otok terčů patří mezi urgentní stavy. Dále je nutné zhodnotit, jak rychle obtíže vznikly. Rychlý nástup je typický spíše pro cévní, zánětlivé a traumatické příčiny. Postupný rozvoj obtíží je častý u kompresivních lézí, vrozených anomálií a toxonutritivních příčin (Bagheri, 2020). Příznaky Zrakové obtíže: Můžeme se setkat s širokým spektrem symptomů. Někteří pacienti mají průběh dlouho asymptomatický. U městnavé papily může být centrální zraková ostrost často ušetřena, pacienti též mohou udávat jiskření v zorném poli, vteřinové výpadky vidění nebo epizody rozmlženého vidění (obnubilace) (Otradovec, 2003). MUDr. Jan Rambousek Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha jan.rambousek@fnmotol.cz Cit. zkr: Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 Článek přijat redakcí: 2. 10. 2022 Článek přijat k publikaci: 17. 11. 2022
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 89 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů Tab. 1. Příčiny otoku terče zrakového nervu (Heissigerová, 2018 – upraveno) Zánětlivé Cévní Systémové Tlakové uveitidy intraokulární neuritidy papiloflebitida neuroretinitida žilní okluze arteritická přední ischemická neuropatie optiku nearteritická přední ischemická neuropatie optiku arteritida při kolagenózách trombóza kavernózního sinu arteriální hypertenze anémie hypoxemie uremie diabetes mellitus toxonutritivní příčiny tumory a drúzy terče hypotenze orbitální tumory myopatie při endokrinní orbitopatii intrakraniální hypertenze (tumory mozku, cévní anomálie, krvácení, záněty, idiopatická intrakraniální hypertenze) Tab. 2. Modifikovaná Frisénova škála hodnocení městnavé papily Stupeň Nález 0 fyziologický terč zrakového nervu 1 zneostření okraje terče ve tvaru C nasálně, temporálně je okraj ohraničený 2 zneostření okraje terče po celém obvodu 3 zanoření jednoho či více segmentů větších cév do edému terče, větší průměr terče 4 zanoření cév do edému v centru terče, elevace celého terče 5 zanoření do edému až vymizení všech cév terče, celý terč vyklenutý, má houbovitý vzhled Velmi častým symptomem u jiných příčin je zhoršení centrální zrakové ostrosti od velmi mírné až na úroveň praktické nebo úplné slepoty. Kolísání centrální zrakové ostrosti v závislosti na fyzické námaze (Uhthoffův fenomén) a zhoršené prostorové vidění pohybujících se objektů (Pulfrichův fenomén), nalézáme u neuritidy (Bagheri, 2020). Dalším příznakem jsou poruchy zorného pole. Altitudinální výpadky jsou typické pro ischemické léze – přední is‑ chemickou neuropatii optiku (AION), pro optickou neuritidu svědčí spíše centrální skotom různého rozsahu. Akutní fáze měst‑ navé papily je často bez výrazné poruchy zorného pole, ale postupně při přechodu do chronické fáze nebo rozvoje atrofie terče zrakového nervu se rozvíjí výpadky zorného pole zpravidla nejprve nasálně, které postupně progredují až do koncentrického zúžení (Heissigerová, 2018; Bagheri, 2020). Diplopie: Při intrakraniální hyper‑ tenzi může dojít k útlaku a rozvoji parézy jednoho nebo obou nervus abducens (n. VI), které jsou pro anatomii svého průběhu k útlaku náchylné. U demyelinizujících lézí mohou být postiženy okohybné nervy. Traumatické či útlakové léze mohou způsobovat diplopii poškozením okohybných nervů podle místa jejich výskytu (Rozsíval, 2017; Bagheri, 2020). Bolest: Pro optickou neuritidu je typická citlivost až mírná bolest bulbu výraznější při pohybu, která může otoku terče i předcházet. Světloplachost a bolest je přítomna i u uveitid. Bolesti hlavy pozorujeme též u infekčních zánětů CNS, ale i u idiopatické intrakraniální hypertenze (IIH) a maligní hypertenze. U městnavých papil mohou být bolesti hlavy horší ráno a vleže, při stoji se zlepší. Bolest hlavy nebo bolesti či slabost při žvýkání může doprovázet arteritickou AION (Heissigerová, 2018; Rozsíval, 2017). Porucha barvocitu a kon‑ trastní citlivosti bývá přítomna u optické neuritidy (Otradovec, 2003). Celkové příznaky: Zahrnují únavu, která je ale vysoce nespecifickým příznakem. Kromě únavy u městnavé papily může pacient udávat zvracení a pulzující tinnitus. Svalová slabost, hypestezie či parestezie končetin a předcházející chřipkové příznaky nalézáme u neuritidy. Únava, zvýšená teplota až horečka a příznaky zánětu až sepse jsou přítomny u infekčního zánětu CNS. U arteritické AION se může objevit horečka, ztráta hmotnosti a anorexie (Bagheri, 2020). Městnavá papila (papilledema) Zásadním bodem diagnostického procesu je vyloučení městnavé papily svědčící o zvýšení nitrolebního tlaku. Městnavá papila je získaný otok obou terčů na podkladě zvýšeného nitrolebního tlaku, který se přenáší podél pochev zrakových nervů až na intraokulární část zrakového nervu. Jedná se o stav, který je nutné rychle řešit, neboť může vznikat v souvislosti s expanzivními procesy – nádory, cévními abnormalitami, krvácením, záněty CNS, hydrocefalem, trombózou venózního sinu a arteriovenózními píštělemi (Bagheri, 2020; Lee, 2015). Mezinárodně nejpoužívanějším klasifikačním systémem hodnocení městnavé papily je modifikovaná Frisénova škála (Tab. 2) (Frisén, 1982) (Obr. 1 a 2). Při podezření na městnavou papilu a nejasném nálezu je třeba sledovat dynamiku procesu pomocí OCT (Obr. 3), kde hodnotíme vzhled papily, tloušťku sítnicových nervových vláken (RNFL), ultrasonografický nález a vývoj dle fotodokumentace. Při nejednoznačnosti nálezu lze provést fluorescenční angiografii a odlišit pseudoedém nebo neuritidu (Otradovec, 2003; Lee, 2015). Vzhledem k potenciální závažnosti těchto stavů je nutné indikovat zobrazovací metody, MRI s kontrastem se zaměřením na mozek a zrakovou dráhu (s potlačením tuku) a MR venografii k vyloučení poruchy venózní drenáže (Heissigerová, 2018). Dále se řídíme výsledkem zobrazovacího vyšetření. Pokud není kontraindikována, tak lze provést lumbální punkci s biochemickým, mikrobiologickým a cytologickým vyšetřením mozkomíšního moku (Bennet, 2019). Během lumbální punkce je součástí vyšetření stanovení otevíracího tlaku a zhodnocení, Obr. 1. Otok terče (Frisen 1) Obr. 2. Otok terče (Frisen 2)
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / www.neurologiepropraxi.cz 90 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů zda není zvýšený. Jsou‑li výsledky provedených vyšetření negativní, tak hodnotíme, zda jsou splněna modifikovaná Dandyho kritéria pro idiopatickou intrakraniální hypertenzi (IIH), jak je uvedeno v tabulce 3 (Friedman et Jacobson, 2002). Příčina vzniku není přesně známa, ale pravděpodobným patogenetickým mechanismem je snížení resorpce mozkomíšního moku. Nejčastější příznaky jsou bolest hlavy, pulzující tinnitus, vteřinové poruchy vidění (obnubilace), fotopsie a retrobulbární bolest. V akutním stadiu je smazaná hranice terče a cév nasálně, postupně se rozvíjí edém terče s dilatací kapilár a přechází na okolní sítnici, dále vatovitá ložiska, hemoragie, dilatace a tortuozita vén. Při chronickém průběhu nalézáme sklovitý edém a rozvíjí se atrofická bledá papila, případně lze pozorovat zmnožení gliální tkáně na papile a proužky kolem cév (Heissigerová, 2018; Otradovec, 2003). V terapii se řídíme stavem zrakových funkcí. Lékem volby je acetazolamid. Nutností je monitorovat hladiny draslíku. Doporučovaná je také redukce hmotnosti pacienta. U fulminantních forem s výraznou ztrátou vidění, či nereagujících na medikamentózní léčbu, a tady rizikem nevratného poškození vidění, je možností i chirurgická léčba dekompresí pochev zrakového nervu nebo zavedením shuntu (Bagheri, 2020). Diferenciální diagnóza otoku terče V široké diferenciální diagnóze otoku terče zrakového nervu nám může být vodítkem, zda se jedná o jednostranný, či oboustranný proces. Další jednotky jsou zde proto rozděleny na tyto skupiny. I v rámci těchto diagnóz však existují výjimky a toto rozdělení by nemělo být aplikováno schematicky. Bilaterální edém terčů zrakových nervů Oboustranný edém terčů zrakového nervu zahrnuje bilaterální nebo rychle po sobě následující otok jednoho a druhého terče. Nejprve je nutné změřením krevního tlaku vyloučit hypertenzní retinopatii. Typickým pacientem je starší polymorbidní kardiálně rizikový pacient. Hypertenzní retinopatii dělíme podle klasické Keith‑Wagner‑Barkerovy klasifikace na 4 stadia (Tab. 4). Nově navržená klasifikace z roku 2014 podle nálezů na OCT přidává do hodnocení i přítomnost subretinální tekutiny, která je známkou vyšší závažnosti stavu. Hypertenzní retinopatie postihuje obvykle obě oči, ale ve své akutní fázi se může prezentovat asymetricky (Tsukikawa et Stacey, 2020). Z výše uvedeného vyplývá, že otok papil je přítomen až ve 4. stadiu postižení. Takový stav je vždy považován za orgánové postižení jako důsledek maligní hypertenze. Na očním pozadí nacházíme kromě otoku terčů i plaménkové hemoragie, tvrdé exsudáty a vatovitá ložiska. Také můžeme pozorovat subretinální tekutinu a aterosklerotické změny cév. Jde o stav, který je nutné urgentně řešit. Kompenzace krevního tlaku je v rukou internisty (Heissigerová, 2018; Bagheri, 2020). Tab. 3. Modifikovaná Dandyho kritéria pro IIH Příznaky spojené se zvýšeným nitrolebním tlakem (cefalea, poruchy zraku, nález městnavé papily) Bez lokalizovaných neurologických příznaků (kromě parézy VI. hlavového nervu), fyziologické složení mozkomíšního moku, zvýšený výtokový tlak při lumbální punkci nad 250 mm H2O Absence deformity, obstrukce či jiné patologie komorového systému, zobrazovací vyšetření mozku bez patologie, kromě známek zvýšeného nitrolebního tlaku Pacient je bez poruchy vědomí Není jiné možné vysvětlení zvýšeného nitrolebního tlaku Obr. 3. Monitorace poklesu otoku terče na OCT (nahoře původní stav, dole po zmenšení otoku) Tab. 4. Keith-Wagner-Barkerova klasifikace hypertenzní retinopatie 1 Angiopathia retinae hypertonica – charakteristické ztenčením cév sítnice, místy mohou být cévy tortuózní 2 Angiosclerosis retinae hypertonica – objevuje se tvrdší (až stříbrný) reflex cév, a také nicking – venuly se prohýbají pod ateroskleroticky změněnou stěnou arteriol 3 Retinopathia hypertonica – objevují se ložiskové změny sítnic, tvrdé exsudáty, hemoragie, vatovitá ložiska, subretinání tekutina 4 Neuroretinopathia hypertonica – otok terče zrakového nervu + příznaky 3. stadia
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 91 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů Atypické záněty zrakového nervu často zahrnují oboustranné postižení zrakových nervů a edém terčů. Dnes je již standardem péče, že odběr séra na autoprotilátky proti akvaporinu 4 (AQP4) a myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOG) je proveden (typicky na neurologii) hned při prvním vyšetření pacienta s neuritidou optiku nebo jistě při prvním podezření na atypický průběh zánětu. Na MRI můžeme u neuromye‑ litis optica a poruch jejího širšího spektra (NMOSD) vidět postižení v oblastech bohatých na receptor pro aquaporin 4: hypothalamus, area postrema, chiasma opticum. Na zrakovém nervu je typické longitudinální zesílení signálu, které může být i bilaterální nebo je postiženo chiasma opticum. U myelin ‑oligodendrocyte glycoprotein asociované choroby (MOGAD) (Obr. 4), je typické longitudinální postižení obalu zrakového nervu se zesílením signálu na MRI zvaného „tram track sign“, připomíná kolejnici. Absenci nálezu protilátek, ale přesvědčivé ložisko neuritidy na MRI nazýváme seronegativní optickou neuritidou (Bennet, 2019). Leberova hereditární neuropatie opti‑ ku (LHON) je choroba podmíněná mutací mitochondriální DNA. Nejčastěji postihuje mladé muže. Projevuje se jako unilaterální nebolestivé zhoršení centrální zrakové ostrosti, rozvíjí se centrocaekální skotom. Na očním pozadí nenacházíme manifestní otok, ale spíše hyperémii terče a dilataci cév peripapilárně. Při vyšetření OCT je patrný mírný edém nervových vláken, ale na fluorescenční angiografii nejsou známky prosakování barviva. Edém následně přechází do úbytku gangliových buněk a do atrofie zrakového nervu. Druhé oko obvykle bývá postiženo s odstupem 6–8 týdnů (Bagheri, 2020). Toxická/metabolická neuropatie op‑ tiku je zpravidla spojená s nebolestivým oboustranným progresivním zhoršením vidění. V anamnéze pacient udává užívání či abúzus léčiv (antimikrobiální látky, immunomodulancia, chemoterapeutika), expozici těžkým kovům, malnutrici. Objektivně při vyšetření nacházíme zhoršenou centrální zrakovou ostrost, výpady zorného pole (často centrocaekální skotom), poruchu barvocitu, bledší, oteklou či atrofickou papilu. Léčba se liší v závislosti na příčině (Bagheri, 2020; Rozsíval, 2017). Unilaterální edém terče zrakového nervu Unilaterální otoky terče mají velmi široké spektrum možných příčin. Při diferenciální diagnostice unilaterálních otoků hraje roli zejména anamnéza a obtíže pacienta s otokem terče spojené. Velmi častou příčinou náhlého zhoršení centrální zrakové ostrosti spojené s bolestí oka při pohybu, zhoršením kontrastní citlivosti, barvocitu a nálezem relativního aferentního pupilárního defektu (RAPD) je optická neuritida, která, pokud se projeví otokem terče, je nazývána intraokulární neuritidou. Intraokulární neuritidy jsou nejčastěji způsobeny MOGAD, výrazně méně často jsou součástí roztroušené sklerózy nebo NMOSD (Obr. 4). K vyloučení těchto diagnóz provedeme MRI CNS, ev. krční páteře, lumbální punkci a ev. stanovíme protilátky proti receptoru pro AQP4 nebo MOG. Postižení zrakového nervu u roztroušené sklerózy je typicky lokalizováno intraorbitálně v krátkém segmentu (Bennet, 2019). Intraokulární neuritidy mohou být i in‑ fekčního a parainfekčního původu, proto testujeme pacienty na celý infekční panel (bakteriologie, virologie, parazitologie) s přihlédnutím k tomu, jak vypadá oční nález. Výhodné je také vyšetření likvoru po provedení lumbální punkce. Infekce mohou způsobovat otoky terčů přímo při zánětu probíhajícím nitroočně, nebo přeneseně, zánětem probíhajícím v CNS (Bennet, 2019; Otradovec, 2003). Arteritická přední ischemická neuro‑ patie optiku postihuje nejčastěji pacienty mezi 70–80 lety věku. Pacienti si stěžují na náhlý výrazný pokles zrakové ostrosti a výpad zorného pole, může být přítomna bolest hlavy, klaudikační bolest při mastikaci nebo pouze slabost při žvýkání, citlivost v oblasti skalpu a temporálně na hlavě, slabost a bolesti proximálních svalových skupin – typicky například při česání vlasů. Očním vyšetřením je zjištěn RAPD, palpační citlivost v oblasti arteria temporalis superficialis. Terč má neostré hranice, obvykle je bez výrazné prominence, s hemoragiemi, mohou být i vatovitá ložiska. Laboratorně stanovíme zánětlivé parametry včetně sedimentace, která bývá výrazně zvýšená. Definitivním potvrzením diagnózy je biopsie a. temporalis a její histologické vyšetření. Negativní výsledek ovšem diagnózu nevylučuje a se zahájením léčby se na výsledek histologického vyšetření nečeká, protože neléčená arteritická přední ischemická neuropatie může progredovat i v řádu hodin během dne a riziko postižení druhého oka je vysoké. V terapii se používají pulzy kortikosteroidů a dále dlouhodobá léčba perorálními kortikosteroidy (Bennet, 2019; Heissigerová, 2018). Nearteritická přední ischemická neu‑ ropatie optiku je nejčastější u pacientů mezi 50. a 60. rokem věku. Příčinou je uzávěr krátkých zadních ciliárních arterií, často na podkladě aterosklerózy. Jedna z těchto arterií zásobuje horní a druhá dolní polovinu terče, a dále se dělí na temporální a nasální, proto jsou výpady zorného pole typicky kvadrantové nebo altitudinální. Rizikovými faktory vzniku jsou kouření, nadváha, hypertenze, diabetes a dyslipidemie. Projeví se jako nebolestivé zhoršení až ztráta zraku, které vznikne typicky v noci a pacient si ho obvykle uvědomí ráno po probuzení. Při vyšetření nalézáme zhoršení centrální zrakové ostrosti a kvadrantové či altitudinální výpady zorného pole, jak bylo popsáno výše. Častěji bývají v dolní polovině. Při vyšetření nalézáme RAPD (relativní aferentní pupilární defekt), zneostřené hranice terče, sektorovité překrvení terče, kolem terče mohou být hemoragie. Postupně edém terče přechází do atrofie. Pacienta je nutné komplexně interně vyšetřit a upravit/nastavit léčbu, neboť existuje riziko postižení druhého oka, ale i infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (Heissigerová, 2018; Bagheri, 2020). Obr. 4. Otok terče u intraokulární optické neuritidy s pozitivitou antiMOG protilátek
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / www.neurologiepropraxi.cz 92 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů U pacientů s diabetem se vzácně může vyskytnout diabetická papilopatie, která se vyznačuje otokem terče a pouze mírným postižením centrální zrakové ostrosti. Někteří autoři ji považují za mírnou formu nearteritické AION (Bagheri, 2020; Hayreh, 2002). Venózní sítnicová okluze je příhoda, která vzniká v souvislosti s aterosklerotickými změnami tepen. Typicky u pacientů s arteriální hypertenzí, hyperlipidemií, hypercholesterolemií, diabetem mellitem a kuřáků. Dalšími rizikovými faktory jsou trombofilní stavy a vaskulitidy. Obvykle vzniká na podkladě útlaku žilního lumen ateroskleroticky změněnou arterií, nebo degenerativními změnami cévní stěny a s ní spojenou trombózou. Pacienti vnímají nebolestivé snížení centrální zrakové ostrosti a výpad v zorném poli, jehož rozsah záleží na místě uzávěru, kalibru postižené žíly a stupni uzávěru. Otok terče je doprovázený dilatovanými a tortuózními vénami, vatovitými ložisky a stříkancovitými hemoragiemi až do periferie sítnice v oblasti postižené vény. V terapii je zásadní kompenzace celkového stavu internistou nebo praktickým lékařem, především arteriální hypertenze, a oční léčba komplikací zahrnující intravitreální léčbu pomocí protilátek proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (anti‑VEGF) a steroidních preparátů a laserovou fotokoagulací sítnice (Heissigerová, 2018). Kompresivní a infiltrativní léze mohou být provázeny monokulárním nebo i binokulárním postižením vidění. Nádory, gliomy a meningeomy a endokrinní orbitopatie mohou utlačovat nervová vlákna, a tím vést k trvalému postižení vidění. Progrese bývá v takových případech pomalá. Diagnostickou metodou volby je zde MRI. U Graves‑Basedowovy choroby nás může navést anamnéza hyperthyreózy a jiná oční symptomatika, jako je diplopie způsobená poruchou motility bulbů, retrakce víček a protruze bulbu (Rozsíval, 2017). Pseudoedémy Skutečný otok terčů je indikací k neodkladnému a důkladnému vyšetření, které může být zatěžující pro pacienta i pro zdravotní systém. Proto je zásadní odlišit pravý edém papily od tzv. nepravých edémů (elevace či anomálie jednoho nebo obou terčů), které nám mohou otok terče připomínat. Ze širokého spektra variant normálního vzhledu terčů jsou níže uvedeny některé příklady, se kterými se v praxi běžně setkáváme. (Freund et Margolin, 2020). Šikmý terč zrakového nervu (tilted‑ -disk syndrome) je variantou normy terče zrakového nervu obvykle spojenou se střední a vyšší myopií. Šikmý průběh cév způsobuje elevaci nasální poloviny terče. Často ho nalézáme bilaterálně a obvykle není spojen s poruchou zrakových funkcí. (Williams et al., 2005; Heissigerová, 2018). Bergmeisterova papila s patrnou přetrvávající stopkou gliální tkáně je vývojovým pozůstatkem arteria hyaloidea, která během embryonálního vývoje zásobuje přední segment oka, fyziologicky poté ztrácí svou funkci a atrofuje. Když při terči zrakového nervu přetrvává, tak mluvíme o Bergmeisterově papile (Goldberg, 1997). Fibrae medullares jsou vrozenou anomálií nervových vláken sítnice. Oproti standardním nervovým vláknům mají prelaminárně vytvořené myelinové pochvy a na terči a přilehlé sítnici nalézáme bělošedavé hmoty kopírující průběh nervových vláken. Velmi často jsou izolovaným benigním nálezem. Jen vzácně mohou způsobovat skotomy a být spojeny s jinými očními patologiemi (Straatsma et al., 1981). Drúzy papily zrakového nervu jsou velmi častou anomálií terčů neznámého původu. Jedná se o drobná acelulární depozita vápníku, aminokyselin a mukopolysacharidů, situovaná na papile nebo v papile zrakového nervu před lamina cribrosa. Vznikají zřejmě na podkladě subklinické poruchy axoplazmatického transportu. Drúzy mohou být stacionární a asymptomatické, ale mohou též progredovat a způsobovat útlak axonů či cév terče, a tím výpady zorného pole. Na zrakovém nervu nalézáme neostře ohraničené běložlutavé hroznovité hmoty (Obr. 5). Na ultrasonografii lze drúzy zachytit jako hyperechogenní ložiska s akustickým stínem (Baráková, 2002). Větší kalcifikované drúzy mohou být patrné i na počítačové tomografii (CT). Drúzy lze zobrazit pomocí optické koherenční tomografie (OCT). Při snímání autofluorescence vykazují zvýšenou fluorescenci bez podání fluoresceinového barviva (Obr. 6). V případě nejistoty lze doplnit fluorescenční angiografii, která pomůže odlišit hluboké drúzy od edému papily. Magnetická rezonance (MRI) odliší jiné příčiny kalcifikace terče, jako je retinoblastom nebo gliom (Miller et al., 2005; Auw, 2002). Kongenitální „crowded“ (plný) disk má standardní množství nervových vláken probíhajících menším sklerálním kanálem, což tvoří nejasně ohraničené okraje, které lze zaměnit za otok. Typicky jsou takové disky spojeny s hypermetropií. Závěr Cílem sdělení bylo seznámit čtenáře s diferenciálně diagnostickými postupy u otoku terčů a uvést nejčastější příčiny. Otoky terčů jsou potenciálně zrak a život ohrožující nález, v jehož diagnostice se uplatňuje mezioborová spolupráce, při které je třeba postupovat rychle a cíleně. Bez léčby dochází postupně k atrofii papily a nevratné ztrátě zrakových funkcí. Zcela zásadní pro oftalmologa je odlišit pravý otok terče zrakového nervu a tzv. pseudoedémy. Obr. 5. Drúzy papily zrakového nervu Obr. 6. Drúzy lze od jiných stavů odlišit pomocí autofluorescence
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(2):88-93 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 93 HLAVNÍ TÉMA Otoky terčů zrakového nervu – společné téma oftalmologů a neurologů LITERATURA 1. Heissigerová J. Oftalmologie: pro pregraduální i postgraduální přípravu. Praha: Maxdorf, 2018. Jessenius. ISBN 978-80-7345-580-4. 2. Hata M, Miyamoto K. Causes and Prognosis of Unilateral and Bilateral Optic Disc Swelling. Neuroophthalmology. 2017;41(4):187-191. 3. Bagheri N. Willisův oční manuál, 7. vydání, Praha: Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-808-6. 4. Otradovec J. Klinická neurooftalmologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2003. 487 s. ISBN 8024702800. 5. Rozsíval P. Oční lékařství. Druhé, přepracované vydání. Praha: Galén, 2017. ISBN 978-80-7492-316-6. 6. Freund P, Margolin E. Pseudopapilledema. [Updated 2022 Apr 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK538291/. 7. Miller NR, Newman NJ, Hoyt WF, Walsh FB. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro‑Ophthalmology. Sixth ed. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 8. Willams A, et al. The tilted disc syndrome. Practical Neurology. 2005;5:54-55. 9. Goldberg MF. Persistent fetal vasculature (PFV): an integrated interpretation of signs and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV). LIV Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 1997;124(5):587-626. 10. Straatsma BR, Foos RY, Heckenlively JR, Taylor GN. Myelinated retinal nerve fibers. American journal of ophthalmology. 1981;91(1):25-38. 11. Auw‑Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv Ophthalmol. 2002;47(6):515-532. 12. Baráková D. Echografie v oftalmologii. 1. vydání Praha, Professional publishing 2002, 150 s, ISBN 8086419150. 13. Tsukikawa M, Stacey AW. A Review of Hypertensive Retinopathy and Chorioretinopathy. Clin Optom (Auckl). 2020;12:67-73. 14. Lee A, Rigi M, Al marzouqi S, Morgan M. Papilledema: epidemiology, etiology, and clinical management. 2015;7-47. 15. Frisén L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1982;45:13-18. 16. Bennett JL. Optic Neuritis. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(5):1236-1264. 17. Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology. 2002;59(10):1492-1495. 18. Hayreh SS. Diabetic papillopathy and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Surv Ophthalmol. 2002;47(6):600-602. 19. Biousse Valérie et Newman Nancy J. Neuro‑Ophthalmology Illustrated, 2nd edition, Thieme; December 16, 2015. PŘEDNÁŠKY RS a menopauza – prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc. Těhotenství a kojení u pacientů s RS – MUDr. Pavel Hradílek, Ph.D. Autoimunity u RS pacientů z pohledu imunologa – prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Biologická léčba komorbidit u RS – onkologie – prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc. ODBORNÝ GARANT prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc. Neurologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze PARTNER POČET KREDITŮ 2 Registrace ZDARMA TERMÍN prosinec 2022 až listopad 2023 dostupný na online.solen.cz On-line kurz pro praktické neurology Léčba pacienta s RS v průběhu dekád života 2 2022 ON LINE KURZ
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=