www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 9 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii Nemyelopatická degenerativní komprese krční míchy Současná diagnostika DCM je založena na kompresivní patofyziologii a předpoklá‑ dá současnou přítomnost radiologických známek míšní komprese (dominantně po‑ mocí magnetické rezonance – MR) a kli‑ nických subjektivních a objektivních pří‑ znaků myelopatie (Kalsi‑Ryan et al., 2013; Badhiwala et al., 2020). Již od počátků pou‑ žití MR jako diagnostické metody schopné spolehlivě detekovat známky míšní kompre‑ se však bylo zřejmé, že tyto známky míšní komprese lze detekovat i u řady jedinců bez klinických známek myelopatie. Tento stav začal být označován jako asymptoma‑ tická či presymptomatická degenerativní komprese krční míchy (Teresi et al., 1987; Borden et al., 1990, Matsumoto et al., 1998; Bednarik et al., 2004, 2008). Protože někte‑ ří jedinci měli nemyelopatické příznaky, zejména bolest v krční oblasti či radikulární příznaky, byl pro tento stav navržen zpřes‑ ňující termín nemyelopatická degenerativní komprese krční míchy („non‑myelopathic degenerative cervical cord compression“ – NMDCC) (Wilson et al., 2013). Rozdíl me‑ zi DCM a NMDCC ilustruje obrázek 1, kde konvenční MR ukazuje přibližně stejnou tíži degenerativní komprese krční míchy u dvou pacientů, přičemž pouze u jednoho byly přítomny klinické známky manifestní myelopatie, zatímco u druhého zůstávala tato komprese subklinická. Tento klinicko‑radiologický nesoulad („clinical‑imaging mismatch“), tj. radiologická přítomnost komprese bez klinických příznaků myelopatie, stejně jako velmi slabá korelace mezi tíží komprese a rozvojem klinických pří‑ znaků, se dá vysvětlit komplexní patofyzio‑ logií DCM. Koncept kompresivní myelopatie založený na mechanické kompresi jako jedi‑ ném faktoru je příliš zjednodušený, protože mechanické vlivy vedoucí k myelopatii u pa‑ cienta s cervikální stenózou jsou komplexní, a kromě komprese samotné mají i charakter torze a trakce. Proto se začíná používat obec‑ nější označení mechanický stres (Davies et al., 2022). Tyto vlivy pak působí na terénu indivi‑ duální vulnerability krční míchy vůči mecha‑ nickému stresu, která je ovlivněna faktory, jako je vyšší věk, mužské pohlaví, kongenitální anatomické poměry v páteřním kanále, kar‑ diovaskulární či genetické faktory, a rozvoj symptomatické myelopatie je ovlivněn fakto‑ rem času (trvání komprese) (Nouri et al., 2022; Davies et al., 2022). Dalším faktorem tohoto nesouladu mezi zobrazovacími nálezy a pří‑ tomností klinických příznaků myelopatie je relativně malá senzitivita klinických příznaků myelopatie vůči poškození krční míchy, pro‑ tože klinické příznaky se rozvíjejí v relativně pozdním stadiu míšní komprese. Přibývající studie ukázaly, že tento stav není vzácný, ale naopak velmi častý, prevalence narůstá s vě‑ kem a dosahuje 35% prevalenci ve věkové sku‑ pině > 60 let a dosahuje až 40 % v této věkové skupině u studií evropské a severoamerické populace (Smith et al., 2020; Kovalova et al., 2016). K bližší představě o poměru mezi DCM a NMDCC můžeme použít příměr k ledovci, u kterého teoreticky jeho špička vynořená nad hladinou představuje asi 1/8 celkové hmoty. U DCM jako pomyslné špičce ledovce před‑ stavující manifestní část případů generativ‑ ní komprese krční míchy jde jen o přibližně 2 % populace a poměr k „ponořené“ části (NMDCC) je ještě výrazněji nevyvážený. Zdá se totiž, že jeden případ manifestní DCM připadá až na 20 jedinců s NMDCC stejného věku a ra‑ sy. Existence nemyelopatické degenerativní míšní komprese tedy představuje velmi častou a nesmírně závažnou problematiku. Proč je nezbytné se nemyelopatickou kompresí krční míchy zabývat? V souvislosti s existencí NMDCC se v sou‑ časnosti diskutuje několik okruhů otázek. Tou asi nejzávažnější je vhodnost případné preventivní chirurgické dekomprese, a to ze‑ jména u jedinců s vyšším rizikem přechodu do symptomatické DCM. Tento přístup vychází mimo jiné z minimální (avšak nezanedbatelné) morbidity tohoto preventivního operačního zákroku a dále se opírá o předpokládané vyšší riziko dysfunkce krční míchy při byť lehkém poranění hlavy a krční páteře, zejména u je‑ dinců s aktivním způsobem života. Toto riziko však nebylo, na rozdíl od rizika zhoršení mye‑ lopatie u již manifestní DCM, spolehlivě pro‑ kázáno (Bednařík et al., 2011). Pro rozhodování o optimálním přístupu k NMDCC je třeba znát přirozený průběh (zejména frekvenci progre‑ se do stadia klinicky manifestní myelopatie) a rizikové faktory/prediktory této progrese. DCM NMDCC FA = 0,427 FA = 0,707 Obr. 1. Magnetická rezonance dvou pacientů s přibližně stejným stupněm degenerativní míšní komprese na konvenčním MR zobrazení (sagitální řezy A a C) v porovnání se zobrazením tenzorů difuze (DTI – příčné řezy B a D) s uvedením hodnot frakční anizotropie (FA). Pacient s DCM (63letý muž, obr. A, D) měl 2 roky progredující jasné klinické známky myelopatie (spastickou paraparézu dolních končetin středního stupně a „clumsy hands“), zatímco pacient s NMDCC (61letý muž, obr. B, C) byl bez klinických známek myelopatie a vyšetření MR provedeno pro cervikalgie a epizodu kořenových bolestí v distribuci kořene C6 vpravo. DTI prokazuje u pacienta s DCM v místě komprese výrazně sníženou hodnotu frakční anizotropie (0,426, obr. D) v porovnání s normální hodnotou FA u pacienta s NMDCC (0,707 – obr. B) (převzato z Keřkovský M, Bednařík J, Dušek L, et al. Spine. 2012;37:48-56)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=