NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(1):8-11 / www.neurologiepropraxi.cz 10 HLAVNÍ TÉMA Od komprese krční míchy k degenerativní cervikální myelopatii Nejrozsáhlejší longitudinální studie kohorty 199 jedinců s NMDCC (Bednarik et al., 2008) zjistila, že k progresi do stadia manifestní mye‑ lopatie došlo během prvního roku sledování u 8 % a během průměrné doby sledování (me‑ dián 44 měsíců) u 22,6 % jedinců s NMDCC. Tato studie prokázala, že mezi prediktory vyššího rizika přechodu do symptomatické DCM patří dysfunkce krční míchy detekovaná elektrofyziologickými metodami (zejména somatosenzorickými – SEP – a motorickými evokovanými potenciály – MEP) (obdobně jako u menších předchozích pilotních studií – Bednarik et al., 1998, 2004) a dále přítomnost klinicky manifestní radikulopatie. Protože vět‑ šina jedinců zařazených do této studie měla nemyelopatické symptomy (bolest v krční ob‑ lasti, radikulopatie), byla provedena následná studie, která zařadila do sledování i pacienty také s náhodně zjištěnou nemyelopatickou kompresí krční míchy (Kadanka et al., 2017). Tato studie prokázala o něco nižší podíl jedin‑ ců s progresí do DCM (13,4 % během 36 mě‑ síců sledování) a potvrdila predikční význam radikulopatie a elektrofyziologických abnor‑ malit krční míchy. Magneticko‑rezonanční techniky ve výzkumu a praktickém managementu NMDCC Přesto, že detekce míšní komprese je klíčo‑ vým krokem v diagnostice jak DCM, tak NMDCC, panuje ve způsobu diagnostiky komprese značná nejednotnost. Řada autorů používá subjektivní expertní hodnocení změny míšní kontury v místě komprese, jiní pak využívají různé kvantitativní parametry vyjadřující tíží komprese („compression ratio“ – CR odrážející deformaci míchy) nebo příčnou plochou míchy („cross‑sectional area“ – CSA jako měřítka míšní atrofie) nebo jiné sofistikovanější parametry vy‑ jadřující poměr mezi šířkou míchy a míšního ka‑ nálu (Smith et al., 2020; Martin et al., 2018a). Toto měření je vesměs manuální, časově náročné a náchylné k chybám. V poslední době byla pub‑ likována semiautomatická metoda detekce míš‑ ní komprese za využití volně dostupného soft‑ ware Spinal Cord Toolbox (De Leener et al., 2017), který obsahuje řadu funkcionalit umožňujících derivovat z MR snímků řadu kvantitativních parametrů, jako je CR či CSA (Horakova et al., 2022). Tato semiautomatická metoda má nižší variabilitu opakovaných měření ve srovnání s expertním manuálním měřením a po dosa‑ žení plné automatizace by mohla být široce použita jak v longitudinálních studiích, tak v běžné diagnostice míšních kompresí. Řada prací poukazuje na slabou korelaci mezi tíží komprese a klinickou manifesta‑ cí (Nouri et al., 2022). Výjimečně je pro‑ kazován určitý vztah mezi tíží komprese vyjádřené tzv. kompresivním poměrem případně změnami intenzity míšního sig‑ nálu v T1/T2 váženém MR obraze a zvýše‑ ným rizikem rozvoje DCM, avšak nálezy jsou nekonzistentní (Bednarik et al., 2008; Kadaňka et al., 2017; Wilson et al., 2013). V praktickém managementu NMDCC tak panuje stále mnoho nejistot a nejednotný přístup (Wilson et al., 2013; Fehlings et al., 2017). Obecně je akceptováno a doporučo‑ váno, že pacienti s NMDCC s manifestní radikulopatií a známkami míšní dysfunkce zjištěnými pomocí elektrofyziologických metod jsou ve zvýšeném riziku rozvoje myelopatie a měla by jim být nabídnuta jako alternativní postup preventivní chi‑ rurgická dekomprese. Současné inovativní kvantitativní magneticko‑rezonanční techniky jsou však schopny u NMDCC kromě detekce míšní kom‑ prese a její tíže či hrubších strukturálních změn míšní tkáně v rámci rutinního anatomického zobrazovacího protokolu (hyperintenzita v T2/hypointenzita v T1 váženém protokolu) detekovat i subtilnější mikrostrukturální, me‑ tabolické a perfuzní změny v míšní tkáni jako důsledek míšní komprese, a to jak ve výši kom‑ prese, tak i v sousedních míšních segmentech. Jde o zobrazení tenzorů difuze (DTI) a další difuzní MR techniky (dMR) – viz také obrázek 1 (Keřkovský et al., 2012; Martin et al., 2018a; Labounek et al., 2020; Valosek et al., 2022), T2*-vážený poměr intenzity signálu mezi bílou a šedou hmotou („weighted white matter/gray matter signal intensity ratio“) (Martin et al., 2017, 2018 b), voxel‑based volumometrii od‑ rážející degeneraci míšní tkáně (Grabher et al., 2016, 2017; Valosek et al., 2020) nebo protono‑ vou magneticko‑rezonanční spektroskopii (1H MRS) (Horak et al., 2022). Zajímavé možnosti nabízí i „Intravoxel Incoherent Motion“ (IVIM) přinášející kvantifikaci perfuze míšní tkáně, která může hrát také roli v patofyziologii DCM. Průkaz známek subklinické mikrostrukturál‑ ní či metabolické myelopatie pomocí těchto kvantitativních MR technik otevírá diskuzi o vhodnosti dosavadních diagnostických kritérií DCM založených na přítomnosti rela‑ tivně pozdních klinických příznaků myelopatie a současně otázku, zda existence subklinické MR myelopatie představuje zvýšené riziko rozvoje symptomatické myelopatie. Predikční význam těchto kvantitativních metod v po‑ rovnání s dosud známými prediktory musí být ověřen longitudinálními studiemi, které by mohly sjednotit a zpřesnit pravidla a do‑ poručení pro praktický management NMDCC. Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705) a grantem AZV NU22-04-00024. LITERATURA 1. Badhiwala JH, Ahuja CS, Akbar MA, et al. Degenerative Cervical Myelopathy – Update and Future Directions. Nat Rev Neurol. 2020;16:108-124. 2. Bednarik J, Kadanka Z, Dusek L, et al. Presymptomatic spondylotic cervical myelopathy – an updated predictive model. Eur Spine J. 2008;17:421-431. 3. Bednarik J, Kadanka Z, Dusek L, et al. Pre‑symptomatic spondylotic cervical cord compression. Spine. 2004;29: 2260-2269. 4. Bednarik J, Kadanka Z, Vohanka S, et al. The value of somatosensory and motor evoked evoked potentials in pre‑clinical spondylotic cervical cord compression. Eur Spine J. 1998;7: 493-500. 5. Bednařík J, Sládková D, Kadaňka Z, et al. Are subjects with spondylotic cervical cord encroachment at increased risk of cervical spinal cord injury after minor trauma? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82:779-781. 6. Borden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic‑resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1178-84. 7. Davies BM, Mowforth OD, Gharooni A‑A, et al. A New Framework for Investigating the Biological Basis of Degenerative Cervical Myelopathy [AO Spine RECODE‑DCM Research Priority Number 5]: Mechanical Stress, Vulnerability and Time. Global Spine J. 2022:in print. 8. Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, et al. Degenerative cervical myelopathy. BMJ. 2018;360:k186. 9. De Leener B, Lévy S, Dupont SM, et al. SCT: Spinal Cord Toolbox, an open‑source software for processing spinal cord MRI data. Neuroimage. 2017;145:24-43. 10. Fehlings MG, Ibrahim A, Tetreault L, et al. A global perspective on the outcomes of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy. Spine. 2015;40: 1322-1328. 11. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degene-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=