www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):26-30 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 29 HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba sekundární stenózy bederní páteře (narativní přehled problematiky) pooperační prognóza, stejně jako popsané histopatologické změny, podle nich souvisí s chronickou ischemizací kořenů (Yang et al., 2013). K dalším nepříznivým prediktorům chirurgického zákroku patří přítomnost sekundární stenózy v terénu degenerativní skoliózy. Skolióza představovala ve vybraných studiích nález, kvůli kterému pacienti poope‑ račně vykazovali horší subjektivní výstup ve srovnání se sekundární stenózou bez přítom‑ nosti deformity páteře (Simotas et al., 2000; Adamová et al., 2015). Elektrofyziologické vyšetření není rutin‑ ním u pacienta se stenózou bederní páteře, patří však do širšího spektra předoperačních vyšetření. Klíčovým diagnostickým cílem je odlišit polyneuropatii od příznaků způsobe‑ ných stenotickým terénem bederní páteře. V souvislosti s predikcí pooperačního vývoje se jako ukazatel neuspokojivého výsledku operace jeví EMG nález pluriradikulárního postižení a průměrná amplituda H-reflexu snímaného z m. soleus < 2,8 mV (Micankova Adamova et al., 2012; Adamova et al., 2015). Z klinických parametrů vyšetřovaných v souvislosti s pooperační prognózou nebyl označen jediný, který by predikoval lepší či horší operační výsledek. Jednoznačně je ale za faktor vedoucí k horším výsledkům léčby chirurgické (ale i nechirurgické) považována přítomnost depresivního syndromu a psychia‑ trická komorbidita obecně (Nechanicka et al., 2016). Stále však trvá potřeba studií doku‑ mentujících jak dlouhodobý přirozený průběh onemocnění, tak průběh pooperační. Chirurgická léčba V případě pacientů, u kterých nezazna‑ menáme zlepšení během konzervativní léčby nebo kteří mají závažné, obtížně tolerovatel‑ né příznaky a morfologickou korespondující kompresi nervových struktur, je obecným do‑ poručením chirurgický zákrok. Systematický přehled literatury ukázal, že odložení opera‑ ce po dobu konzervativní léčby není spojeno s horším chirurgickým výsledkem a že opera‑ ce je účinnější než pokračující konzervativní léčba, když konzervativní možnosti selhaly po období tří až šesti měsíců (Kovacs et al., 2011). Existuje množství chirurgických přístupů k dekompresi LSS. Tyto zahrnují v obecné ro‑ vině dekompresi přímou a nepřímou. Přímá dekomprese si klade za cíl odstranit veškeré tkáně, které komprimují durální struktury. Historicky nejdéle prověřenou je otevřená cesta dekomprese laminektomií nebo hemi‑ laminektomií (Jansson et al., 2003; Gibson et Waddell, 2005). Komplikace spojené s tímto přístupem (Stromqvist et al., 2012) později vedly k navržení méně invazivních operač‑ ních technik, jakými jsou jednostranné nebo oboustranné laminotomie, split laminoplas‑ tiky či oboustranné undercutting dekompre‑ se z jednostranného přístupu (Aryanpur et Ducker, 1988; Spetzger et al., 1997). V sou‑ časnosti se v programech spondylochirur‑ gických pracovišť stále častěji setkáváme s postupy minimálně invazivními, vedenými pod mikroskopickou vizualizací, nebo pří‑ stupy endoskopickými. Právě v této oblasti lze v blízké budoucnosti očekávat rozvoj. Samotná přímá dekomprese by u velké části pacientů měla být dostačující strategií a pří‑ datná stabilizace se většinou nedoporučuje (Machado et al., 2015). Zcela jednoznačně tato strategie platí u pacientů vyšších vě‑ kových kategorií, u morfologického nálezu nízkého pohybového segmentu, u ankylo‑ tického pohybového segmentu a v případě pacientů s nižšími hodnotami BMI a nízkým stupněm očekávané fyzické zátěže. V případech preexistující nestability, nutnosti rozsáhlé dekomprese, která tuto instabilitu způsobí, u pacientů obézních či těžce pracujících obvykle pomýšlíme na stabilizační operační výkon s výslednou segmentální fúzí. Dalším důvodem pro užití vnitřní fixace s cílem dosažení fúze je princip nepřímé dekomprese nervových struktur. Ta spočívá v dekompresi za použití distrak‑ ce a fixaci páteře v obnoveném postavení asistovaném spinálními instrumentačními systémy. V souvislosti s instrumentovanými výkony v bederní páteři však podle dosud provedených analýz musíme nést v paměti riziko vyšší míry reoperací, pooperačních komplikací a za rozvahu stojí také vyšší ná‑ klady doprovázející instrumentované ope‑ race. V případě stabilizačních výkonů dále musíme brát v potaz vyšší krevní ztráty a del‑ ší pooperační hospitalizaci (Katz et al., 1997; Deyo et al., 2013). V současné době nejsou k dis‑ pozici doporučení založená na důkazech, která by určovala, jak postupovat za specifických klinických situací nebo u konkrétní kategorie pacientů. Jediný možný tak zůstává individu‑ ální přístup stanovený na základě anatomické lokalizace stenózy, počtu postižených segmen‑ tů a přítomnosti abnormálního anatomického nálezu nebo nestability a deformity. Zásadní je chirurgova zkušenost a dokonalé zvládnutí operační techniky. Jen operatér ovládající plné spektrum chirurgických výkonů dokáže pacien‑ tovi doporučit vhodný typ intervence, kriticky zváží všechna úskalí, výkon provede bezpečně a v přijatelném operačním čase. Dosud bylo publikováno několik rando‑ mizovaných studií s cílem porovnat účinnost chirurgické dekomprese s konzervativní léčbou. Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) je studií největší, která porovnávala standard‑ ní dekompresní laminektomii s neoperačním řešením u pacientů s LSS bez spondylolistézy. Interpretace této studie byla poněkud zatem‑ něna vysokou mírou změny léčebné taktiky v průběhu sledování. Probandi měli tendenci odstupovat z kontrolní konzervativně vedené skupiny do kohorty operované, nicméně v ana‑ lýze skutečné léčby („as treated analysis“) byl zjištěn léčebný efekt mluvící ve prospěch chi‑ rurgického zákroku. Operace vedla ke snížení intenzity bolesti. Navíc pacienti léčení chirurgic‑ ky popisovali vedle snížení intenzity bolesti také zlepšení funkce po dvou letech (Weinstein et al., 2008). Po dalších čtyřech letech autoři publiko‑ vali údaje o pokračujícím zlepšení bolesti a funk‑ ce u operovaných (Pearson et al., 2012). Závěr Cílem každé operace je uvolnit stlačené nervové elementy a poskytnout tak sympto‑ matickou úlevu. Současně by cílem operace mělo být zpomalit další proces degenerace páteře, nedestabilizovat páteř a dekompres‑ ní operací nespustit rozvoj páteřní defor‑ mity. Vzhledem k tomu, že v současnosti neprobíhají velké klinické studie a rozvoj chirurgických technik je vpravdě explozivní, zůstává rozhodnutí o konkrétním operačním postupu zodpovědností toho kterého chi‑ rurga. Ten svá rozhodnutí opírá o dosažené medicínské vzdělání a zkušenosti. Základem poctivého a zodpovědného přístupu k pro‑ blematice tak musí být kontinuální vzdělá‑ vání a soustavná práce.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=