www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2023;24(1):32-38 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 33 HLAVNÍ TÉMA Současné možnosti operačního řešení krční spondylogenní myelopatie Tab. 1. Rozsah pohybů v jednotlivých pohybových segmentech krční páteře Etáž Flexe – extenze Úklony Rotace úhel (stupně) úhel (stupně) úhel (stupně) Okciput-C1 13 8 8 C1–C2 10 0 47 C2–C3 8 10 9 C3–C4 13 11 11 C4–C5 12 11 12 C5–C6 17 8 10 C6–C7 16 7 9 C7–T1 9 4 8 (Fehlings et Skaf, 1998). Nejdůležitějším fak‑ torem v Evropě je progredující degenerativní postižení krční páteře s následnou sekundární stenózou. Velký význam má i primární stenóza páteřního kanálu, kde již menší sekundární změny mohou vést k neurologickému posti‑ žení. Z pohledu spondylochirurga je nutné hodnotit nejen každý pohybový segment páteře, ale komplexně celou páteř jak ve fron‑ tální, tak hlavně v sagitální rovině. Pohybový segment obsahuje dva přilehlé obratle s meziobratlovou ploténkou, jejich vzájemné skloubení a spojení pomocí vazů, kloubních pouzder a svalových úponů. Degenerace postihuje většinou celý pohybový segment – meziobratlovou ploténku, horní a dolní krycí ploténky obratlů, se vznikem okrajových os‑ teofytů. Výraznější ventrální osteofyty mohou působit polykací potíže. Dorzální osteofyty směřující do páteřního kanálu působí sekun‑ dární stenózu a kompresi nervových struktur. Snížením meziobratlového prostoru dochá‑ zí současně k přetížení intervertebrálních kloubů, zmenšení jejich pohyblivosti a rozvoji spondylartrózy, způsobující laterální a dorzální stenózu. Degenerace postihující unkovertebrál‑ ní klouby vede k laterální stenóze a současně může působit kompresi a. vertebralis a vertebrál‑ ních vén. Vlivem snížení celého pohybového segmentu dochází k nařasení a zduření liga‑ mentum flavum, které vede k tlaku na nervové struktury ze zadní strany. Degenerativní změny nejčastěji postihuje subaxiální krční páteř C3–7. Je to dáno rozsahem pohybů v jednotlivých segmentech a silovým působením. Maximální rozsah pohybů je v segmentu C5/6, následují přilehlé segmenty C4/5 a C6/7 (Tab. 1). Pro předoperační plánování je nutné dů‑ kladné zhodnocení radiologické dokumen‑ tace. Základem jsou klasické rentgenové snímky v předozadní (AP) a boční projekci, které informují o statickém nálezu, včetně dlouhých formátů celé páteře. Je potřeba vždy dělat tyto snímky ve stoje. O dynamických vlastnostech krční páteře informují funkční snímky v předklonu a záklonu, kde se hod‑ notí posuny obratlů, rozevírání v jednotlivých pohybových segmentech, subluxace v in‑ tervertebrálních kloubech, a to vše k vylouče‑ ní nestability páteře. Dále se hodnotí velikost lordózy celé krční páteře, event. její kyfotizace a současně i jednotlivé pohybové segmenty (Obr. 1). Nezbytným vyšetřením, pokud ne‑ ní kontraindikace, je magnetická rezonance (MRI), která ukáže lokalizaci útlaku nervových struktur – přední, zadní, kombinovaný útlak a rozsah myelopatických ložisek (Kovalová et al., 2016). Pokud je kontraindikace MRI, doplňu‑ je se výpočetní tomografie (CT), lépe myelo CT. Při progresi neurologického nálezu nereagující na konzervativní terapii nebo výrazné stenóze páteřního kanálu způsobu‑ jící kompresi nervových struktur, nestabilitě, po vyšetření neurologem a radiologickém došetření, je vhodné odeslat pacienta na spondylochirurgické pracoviště ke zvážení operačního řešení (Bakhsheshian et al., 2017; Fehlings at al., 2017). Principem chirurgické léčby je odstranění útlaku nervových struktur. Dekomprese nervových struktur může být přímá, kdy se odstraňují prominující a steno‑ zující části, nebo nepřímá, kdy je principem zvětšení plochy páteřního kanálu. Operační přístupy a výkony se dělí na přední, zadní a kombinované (McCormick et al., 2020). Přední operační výkon je indikován v 80–90 % pří‑ padů, hlavně u jedno- a dvousegmentového postižení s útlakem zepředu. Přední přístup popsali Smith a Robinson (Smith et Robinson, 1958). V poloze na zádech z pravostranného nebo levostranného přístupu, dle zvyku ope‑ ratéra, z podélného nebo příčného kožního řezu, který je kosmeticky výhodnější, a po protnutí m. platysma následuje většinou tupá preparace až k přední ploše páteře. Následuje kompletní odstranění meziobratlové plotén‑ ky a dorzálních osteofytů na zadním okraji obratlových těl, které způsobují útlak ner‑ vových struktur. Nyní již prakticky všechny pracoviště používají při dekompresi operační mikroskop, který kromě mnohem lepších svě‑ telných podmínek výrazně ozřejmuje dekom‑ presi nervových struktur a ložiska krvácení. Pokud je příčinou útlaku měkký výhřez plo‑ ténky, nejsou přítomny větší degenerativní změny, je možné nahradit ploténku totální náhradou disku. To umožní zachování po‑ hybu. V ostatních případech je principem Obr. 1. Vlevo pozitivní hodnota, dekompenzace krční páteře ventrálně, vyrovnaná krční lordóza; vpravo negativní hodnota, dekompenzace lehce dorzálně
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=