NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(5):385-388 / www.neurologiepropraxi.cz 388 SDĚLENÍ Z PRAXE Biologická léčba migrény – dá se pacientům pomoci při neúčinnosti první anti CGRP protilátky změnou terapie? s úvodní dávkou 2 amp., pak po 1 amp. každý měsíc. Již při první kontrole přišla úplně jiná pacientka, spokojená, šťastná, frekvence dle diáře 2-0-2 MMD. Tento velmi uspokojivý stav drží až do současnosti, počet MMD nepřevýšil během celého období 3 MMD. Kazuistika 3 – pacientka 42 let při převzetí do centra v roce 2012 Pacientka bez závažnějších onemocnění v osobní anamnéze. Bolesti hlavy má od puberty, zpočátku většinou vázané na menstruační cyklus, od 30 let zhoršené, asi rok po porodu začala mít častější ataky s vyšší intenzitou bolesti, déletrvající, začala brát i více akutní analgetické medikace – indometacin, sumatriptan a po čase hlavně Relpax. Byla sledována na obvodní neurologické ambulanci, kde byla postupně nasazena profylaxe – to‑ piramát (intolerance), gabapentin (bez efektu), levetiracetam (poté zhoršena), zkusila i injekce botoxu (bez efektu), kyselina valproová (bez efektu a po půl roce gastrointestinální obtíže). Při převzetí do centra ve FTN měla dle diáře ataky migrény více než polovinu dnů v měsíci, kdy také užila Relpax. Diagnóza byla stanovena: chronická migréna bez aury a triptanová MOH. Pacientka absolvovala detoxifikační pobyt na klinice, pak byla nasazena profylaxe Amitriptylinem. Na této terapii byl stav relativně kompenzován, počet MMD od 7 do 10, asi dva roky. Měla i problémy s menstruačním cyklem, byla nasazena hormonální léčba. Rozvinuly se však významné projevy anxiety, proto byl Amitriptylin změněn na venlafaxin, který pacientka tolerovala, a stav se dále nezhoršoval. Jakmile byla dostupná biologická léčba, pacientka splňovala kritéria pro nasazení, byla zahájena terapie Aimovigem. Původní počet MMD při zahájení byl 10. Stav se výrazně zlepšil, frekvence atak byla půl roku od 2 do 4 MMD. Pak ale opět nastala akcentace obtíží a frekvence atak byla zvýšena na 6-6-6 MMD v posledním hodnoceném období. Léčba byla pro nesplnění úhradových kritérií ukončena. Pacientka se tázala, jakou jinou možnost má, byla informována o možné změně terapie z blokátoru receptoru CGRP na blokátor ligandu – ale s nutností schválení zdravotní pojišťovnou (ZP). Pacientka nechtěla čekat a rozhodla se, že si na první 3 měsíce léčbu zaplatí, mezitím byla odeslána žádost její ZP na § 16. V roce 2022 byla nasazena léčba Ajovy s aplikací jedenkrát měsíčně, venlafaxin v terapii ponechán. Po prvních 3 měsících byla frekvence 2-2-2 MMD, při poslední kontrole 3-2-2. Zdravotní pojišťovna léčbu schválila na 3 měsíce, takže od druhého období má léčbu hrazenou z prostředků zdravotního pojištění, jen je nutné opakovaně zasílat žádosti, což komplikuje život lékaři centra. Pacientka je velmi spokojená, pracuje a žije podstatně lépe „Žiju úplně jiný život, tohle jsem si nedovedla ani představit“. Na příkladech, které jsem uvedla, a nejsou jediné (změnu protilátky jsme zatím realizovali u 15 pacientů), vidíme, že změna může v některých případech pomoci. Vždy po ukončení léčby anti CGRP jsme však vyčkali ještě 3 měsíce nebo více bez biologické léčby a teprve pak volili jinou. Odborníci v problematice bolestí hlavy u nás i v zahraničí řeší tuto otázku opakovaně, protože by se dalo předpokládat, že pokud nebude mít efekt protilátka proti receptoru (Aimovig), mohla by jej mít protilátka proti ligandu (Ajovy, Emgality, Vyepti). Zatím ale není publikovaná rozsáhlejší práce na toto téma s robustními daty, jak konstatoval ve své revizní zprávě Ústav po kontrolu léčiv (SÚKL), a proto není tako změna, „switch“ hrazena standardně ze zdravotního pojištění. U problematických pacientů, kteří neuspějí na první protilátce, je však možné o tuto změnu příslušnou zdravotní pojišťovnu požádat. Pokud jde o pacienty, kde je prokazatelný efekt léčby, ale setkáme se s nežádoucím účinkem látky, je možné dle názoru SÚKLu léčbu zaměnit. V našem centru jsme se setkali s několika závažnějšími nežádoucími účinky biologické léčby (úporná zácpa, rozsáhlá lokální reakce v místě aplikace, artralgie), pro které jsme léčbu přerušili a posléze po odeznění problému léčbu změnili. Cituji vyjádření SÚKLu: „V případě switche při nedostatečné účinnosti CGRP protilátky není v současnosti dostatek klinických dat o přínosu léčby jinou CGRP protilátkou, jak bylo podrobně uvedeno výše v části „Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků“ a ani Ústav v předmětném řízení neshromáždil dostatečná data o terapeutickém přínosu (tj. pokles minimálně o 50 % MMD ve 3. měsíci léč‑ by v porovnání s výchozím stavem) takového léčebného postupu. Ústav proto k rozšíření in‑ dikačního omezení u pacientů s nedostatečnou účinností CGRP protilátky nepřistoupil. Ke switchi v případě NÚ/intolerance Ústav uvádí, že stávající i navrhované indikační omezení předmětných léčivých přípravků umožňuje při výskytu NÚ/intolerance změnu léčby na jinou CGRP protilátku. Z pohledu Ústavu se jedná o obecný princip terapeutické zaměnitelnosti v referenčních skupinách, jak bylo podrobně uvedeno výše v části „Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeu‑ ticky zaměnitelných přípravků“ a není nutné jej do podmínek úhrady explicitně uvádět. Ústav proto vyhodnotil switch při NÚ/intoleranci jako postup v léčbě, který je již hrazen ze zdravotního pojištění.“ Z pohledu lékaře centra mohu závěrem konstatovat, že se vždy snažíme najít pro spolupracujícího pacienta adekvátní léčbu. S naději čekáme na výsledky „switche“ v reálné praxi v podmínkách České republiky. Brzy budeme mít k dispozici i data z vlastního registru pacientů s diagnózou migréna na biologické léčbě – REMIG, kde jsou jednotlivými centry zaznamenávaná data o léčbě, výsledku léčby při každé kontrole, počtu užité akutní medikace i komorbiditách. Zde budeme moci vyhledat i efekt změny terapie z jedné protilátky na jinou a po statistickém zhodnocení mít pak k dispozici validní data z reálné praxe, která mohou pak sloužit i jako podklad pro jednání s autoritami. LITERATURA 1. Finální hodnotící zpráva SÚKL: Správní řízení o změně výše a podmínek úhrady z moci úřední skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků s obsahem monoklonálních protilátek – antimigrenik (ATC kód N02CD01, N02CD02, N02CD03). Hloubková revize systému úhrad. 2. Nežádal T, Marková J, Bártková A, Klečka l. CGRP protilátky v léčbě migrény – indikační kritéria a terapeutická doporučení pro Českou republiku. Cesk Slov Neurol N. 2020; 83/116(4):445-451.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=