NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2023;24(6):469-473 / www.neurologiepropraxi.cz 470 SDĚLENÍ Z PRAXE Časná vysoce účinná léčba roztroušené sklerózy: terapeutický úspěch navzdory bezpečnostním překážkám Tab. 1. Chorobu modifikující terapie v léčbě roztroušené sklerózy a jejich vybrané kontraindikace a nežádoucí účinky (upraveno dle Kim et al., 2023; Šťastná et al., 2023) Účinná látka (název přípravku) Kontraindikace Vybrané nežádoucí účinky Interferon beta 1a (Avonex, Plegridy, Rebif 22, Rebif 44) Interferon beta 1b (Betaferon, Extavia) Závažná depresivní porucha a/ nebo suicidální myšlenky Chřipkové příznaky, možné zvýšení jaterních testů a změny v krevním obraze, kožní reakce, deprese; byly hlášeny případy tyreopatie, TTP a HUS Glatiramer acetát (Copaxone) Hypersenzitivita na mannitol Reakce v místě vpichu, bezprostřední poinjekční reakce Teriflunomid (Aubagio) Hepatopatie (Child-Pugh třídy C), těhotenství a kojení, závažný imunodeficit, významně narušená funkce kostní dřeně, závažná aktivní infekce, renální selhání s hemodialýzou, závažná hypoproteinemie Gastrointestinální obtíže, lymfopenie, hepatopatie, alopecie, arteriální hypertenze Dimethyl-fumarát (Tecfidera) Lymfopenie Zarudnutí kůže a návaly horka, gastrointestinální obtíže, lymfopenie, hepatopatie, nález ketonů v moči Natalizumab (Tysabri) PML, vysoké riziko oportunních infekcí a narušení imunity předchozími terapiemi (např. mitoxantronem nebo cyklofosfamidem), aktivní malignita s výjimkou bazocelulárního karcinomu kůže PML, imunorekonstituční zánětlivý syndrom po ukončení Alemtuzumab (Lemtrada) Infekce virem lidské imunodeficience, závažná aktivní infekce, nekontrolovaná hypertenze, anamnéza cervikocefalické arteriální disekce, anamnéza CMP, anginy pectoris nebo IM, koagulopatie, léčba protidestičkovou nebo antikoagulační léčbou, souběžné další autoimunitní onemocnění Infuzní reakce, herpetické a jiné infekce, autoimunitní komplikace (zejména tyroiditida), lymfopenie, leukopenie, lymfadenopatie, arytmie, alopecie, dysmenorhea, reaktivace HBV/HCV, možný vyšší výskyt malignit (karcinom štítné žlázy, melanom, lymfoproliferativní poruchy), nefropatie, kardiovaskulární onemocnění Okrelizumab (Ocrevus) Ofatumumab (Kesimpta) Hepatitida, maligní onemocnění, současná aktivní infekce Infuzní reakce, infekce (např. až 9× vyšší riziko covidové pneumonie, reaktivace viru herpes simplex, VZV, HBV), malignity* (karcinom prsu?), imunitně podmíněná kolitida Kladribin (Mavenclad) Infekce virem lidské imunodeficience, aktivní chronická infekce (tuberkulóza nebo hepatitida), zahájení u imunokompromitovaných pacientů, těhotenství a kojení, aktivní malignita Lymfopenie, neutropenie, hypoglobulinemie, infekce, malignity, teratogenicita, hematotoxicita, graft vs. hostitel reakce na podání transfuze, hepatopatie, srdeční selhání, reaktivace viru herpes simplex, VZV Fingolimod (Gilenya) Siponimod (Mayzent) Ozanimod (Zeposia) Ponesimod (Ponvory) Syndrom imunodeficience, vysoké riziko oportunních infekcí, závažné aktivní infekce (hepatitida, TBC), aktivní maligní onemocnění s výjimkou kožního bazocelulárního karcinomu, hepatopatie (Child-Pugh třída C) Bradykardie až AV blok, makulární edém, relativní lymfopenie (mělo by být > 0,2*109/l), hepatopatie, arteriální hypertenze, reaktivace viru herpes simplex, VZV, HPV, kožní malignity, imunorekonstituční zánětlivý syndrom po ukončení TTP – trombotická trombocytopenická purpura, HUS – hemolyticko-uremický syndrom, PML – progresivní multifokální leukoencefalopatie, CMP – cévní mozková příhoda, IM – infarkt myokardu, HBV – hepatitida B, HCV – hepatitida C, VZV – virus Varicelly zoster, TBC – tuberkulóza, AV – atrio-ventrikulární, HPV – lidský papilomavirus * – vzhledem k mechanismu účinku nelze riziko plně vyloučit, dostupná literatura uspokojivé výsledky zatím nepřinesla a je třeba dalších studií antou je časná intenzivní strategie, kde je preferováno nasazení HET (S1P modulátory, DMT cílící na molekulu CD20, natalizumab, alemtuzumab, kladribin) v co nejranější fázi nemoci (Šťastná et al., 2022). Důkazů o superiorní efektivitě časného nasazení HET je mnoho (Brown et al., 2019; Harding et al., 2019; He et al., 2020; Hrnciarova et al., 2023; Prosperini et al., 2020; Spelman et al., 2021; Uher et al., 2021) a stále přibývají. Pozitivem je také čím dál tím větší škála HET, které jsou v České republice hrazeny za splnění určitých podmínek již od první ataky RS. S tím souvisí i stále se zvyšující podíl pacientů na této terapii (Stastna et al., 2023). Na druhou stranu nesmíme zapomínat na nevýhody zmiňovaného přístupu, zejména obecně méně příznivý bezpečnostní profil HET včetně rizika tzv. rebound fenoménu u pacientů léčených S1P modulátory nebo natalizumabem (Tab. 1). Kazuistika Dvacetiletá pacientka, jejíž přímý příbuzný trpí RS, dosud kromě nikotinismu zcela zdravá, byla prvně vyšetřena neurologem v roce 2007 pro poruchu citlivosti s hranicí čití v úrovni Th10. Neurologické vyšetření dále odhalilo mírnou hyperreflexii na dolních končetinách s pravostrannou převahou a snížení břišních reflexů. Na magnetické rezonanci byla prokázána vícečetná demyelinizační ložiska supra i infrotentoriálně, dvě enhancující (Obr. 1). Vyšetření likvoru prokázalo 12 oligoklonálních pásů, z toho 8 bez korelátu v séru, a lymfocytární pleocytózu. Vzhledem k naplnění McDonalových kritérií byla pacientce stanovena diagnóza definitivní roztroušené sklerózy. Po zaléčení 3 g methylprednisolonu přetrvávala pouze lehká taktilní hypestezie plosek, více vpravo. Byla zahájena léčba interferonem beta-1a intramuskulárně. Pacientka zanechala kouření, byla jí doporučena pravidelná fyzická aktivita. Zdravotní stav pacientky byl následně stabilní po dobu dvou let. V roce 2009 nicméně prodělala retrobulbární neuritidu, během dvou dní došlo na pravém oku k téměř kompletní ztrátě zraku. Byla zaléčena 3 g methylprednisolonu, po kterých došlo k parciální úpravě, nicméně po další zaléčené retrobulbární neuritidě vpravo v témže roce přetrval reziduální centrální skotom. Progrese nálezu byla patrna i na MR. Došlo k nárůstu počtu ložisek, lesion load (LL) se
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=