NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(4):263-266 / www.neurologiepropraxi.cz 264 HLAVNÍ TÉMA Diagnostika nádorů CNS dětí – nový pohled systémů. Nově se i pro grading nádorů CNS používají arabské číslice 1–4 namísto původně používaných římských, které v sobě nesly riziko snazší záměny. Zaveden byl také grading v rámci jedné morfologické jednotky, čímž byly zrušeny a sloučeny dřívější jednotky označující nádory s různým stupněm malignity. Zatímco se v dřívější klasifikaci například rozlišoval „ependymom, grade II“ a „anaplastický ependymom, grade III“, nově jsou oba tyto nádory uváděny jako ependymom a stupeň diferenciace je určen pouze označením grade 2, nebo grade 3. I přes tyto snahy má stále grading mozkových nádorů svoje specifika, a proto se doporučuje jej v reportech uvádět jako „CNS WHO grade“. Další změnou, která může mít i klinický význam, je kombinovaný histologický a molekulární grading. Dříve bylo stanovení gradu nádoru založeno pouze na histopatologii (Louis et al., 2014). Díky hlubšímu poznání molekulárně biologických vlastností nádorů a jejich asociace s klinickým chováním a prognózou však byly u některých jednotek vyčleněny konkrétní genetické změny, jejichž přítomnost může sama o sobě určit grade nádoru nezávisle na morfologii (Louis et al., 2021). Příkladem je homozygotní delece CDKN2A/B, která je u IDH‑mutovaného astrocytomu dostačujícím kritériem pro stanovení CNS WHO grade 4. Tento kombinovaný grading je obzvláště užitečný v případech, kdy neuropatolog dostane k vyšetření pouze limitované množství materiálu, ve kterém nemusí být morfologické rysy svědčící pro vyšší grade zastiženy. Díky kombinovanému gradingu je pak možné i z takto limitovaného materiálu přesněji predikovat biologické chování nádoru a adekvátně tomu zvolit léčbu pacienta. Nová WHO klasifikace také zavádí způsob, jakým v závěru neuropatologické diagnózy upozornit na nedostatky či nesoulady histopatologie a molekulárně genetických vyšetření, a to užitím přívlastků NOS („not otherwise specified“) nebo NEC („not elswhere classified“) (Louis et al., 2018). První jmenovaný, NOS, znamená, že z nějakého důvodu nebylo možné provést všechna vyšetření nutná pro stanovení specifické diagnózy. Mohlo se tak stát ať už z důvodu nedostatku materiálu či nízké kvality nukleových kyselin, ale i z důvodu limitovaných možností vyšetřujícího pracoviště. Závěr neuropatologického vyšetření tak může znít např. „pediatrický high‑grade gliom, NOS“. Takový závěr poskytne přinejmenším základní klinickou informaci, ale zároveň v sobě nese jasnou výstrahu, že vyšetření není kompletní, a tudíž může ošetřující lékař v případě nutnosti zvážit žádost o doplnění vyšetření či opakování odběru. Přívlastek NEC naopak značí, že všechna vyšetření sice byla provedena, ale jejich výsledky dohromady nejsou v souladu a nezapadají do žádné jednotky definované WHO klasifikací. V takovém případě je lepší reportovat výsledek v rámci obecnější kategorie spolu s označením NEC, než se snažit i přes nejasnosti nádor zařadit ke konkrétní jednotce. Tento přístup má hned dvě pozitiva. Zaprvé, mezi přesně definovanými jednotkami díky tomu nejsou skrytě přimísené nádory s jinými vlastnostmi, což zpřesňuje výsledky statistik. Zadruhé, hypoteticky je možné, že nádor, který nyní označíme jako NEC, bude v budoucnu blíže prozkoumán a třeba i definován jako zcela nová jednotka. Zpětně je pak mnohem snazší dohledávat takto označené nádory než ty, které jsou nesprávně skryty pod jinou diagnózou. Metylační profilování Metylační profilování je molekulárně genetická metoda, která sehrála velmi významnou roli ve výzkumu nádorů CNS a posléze se stala i diagnostickým nástrojem, jenž je v některých případech téměř nepostradatelný (Vícha et al., 2021). Metylace DNA patří mezi epigenetické mechanismy, které regulují, jaké geny budou v buňce exprimovány, a tím ovlivňují její fenotyp a příslušnost k určité vývojové linii. Její podstatou je fakt, že cytosin, jeden ze čtyř nukleotidů, se v sekvenci DNA vyskytuje buď v čisté formě, nebo s navázanou metylovou skupinou. Nejdůležitější je tento jev v promotorových oblastech genů, kde metylace většího množství cytosinů vede k útlumu exprese daného genu. V praxi se však vyšetření nezaměřuje na jeden či několik konkrétních genů, ale hodnotí se celkový metylační profil dané tkáně, získaný vyšetřením metylačního stavu více než 850 000 lokusů napříč genomem. Takto získaný metylační profil, který lze připodobnit k čárovému kódu, je poté možné porovnat s profily dříve vyšetřených vzorků nádorů a kontrolních tkání. K tomuto porovnání se využívá takzvaný metylační klasifikátor, což je počítačový algoritmus na bázi strojového učení, který byl natrénován na souboru dostupných vzorků. Klasifikátor následně určí, s kterou skupinou nádorů má vyšetřovaný metylační profil největší shodu a jaká je míra této podobnosti (Capper et al., 2018). Stejně jako kterákoliv jiná diagnostická metoda však ani metylační profilování není všemocné a má svoje limitace. Problematické je vyšetřování vzácných či nově definovaných nádorů, které nebyly při vývoji klasifikátoru dostatečně zastoupeny. Dále může problémy v diagnostice a nízké skóre způsobit vyšetření tkáně s malým zastoupením nádorových buněk (Vícha et al., 2021). Metylační profilování proto není metodou, která by rutinní mikroskopickou diagnostiku nahradila, ale jeho výsledky jsou užitečným dílkem mozaiky klinických údajů, zobrazovacích metod, histopatologie a ostatních molekulárně genetických vyšetření. Nové jednotky a skupiny ve WHO klasifikaci Nejvýraznější úpravou v členění 5. edice WHO klasifikace nádorů CNS byla změna rozdělení gliových nádorů a vytvoření oddělených skupin adultních a pediatrických difuzních gliomů. Došlo tím k zakotvení a zdůraznění poznatků, že gliové nádory u dospělých a u dětských pacientů mají zcela jiné molekulárně biologické pozadí, ačkoliv mohou být morfologicky prakticky totožné. Skupina adultních gliomů se i díky výše popsaným změnám reportování zpřehlednila a zúžila na pouhé tři typy nádorů: astrocytom, oligodendrogliom a glioblastom. Oproti tomu mezi pediatrickými difuzními gliomy, které se ještě rozdělují na skupinu high‑grade nádorů a skupinu low‑grade nádorů, přibyla většina nově definovaných jednotek. Kromě výše popisovaných difuzních gliomů pediatrického a adultního typu byla vytvořena skupina ohraničených gliových nádorů, která obsahuje převáž-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=