www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(5):342-346 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 343 HLAVNÍ TÉMA Hypertenze a neurologická onemocnění pro léčbu hypertenze u nejčastějších neurologických onemocnění. Dále jsou uvedeny poznatky z patofyziologie poškození mozku následkem hypertenze a informace o autoregulaci mozkové perfuze. Klinické projevy Systémová arteriální hypertenze se uplatňuje jako rizikový faktor celé řady neurologických onemocnění. Akutně dekompenzovaná hypertenze s hodnotami TK nad 180/110 mm Hg může být spojena s postižením cílových orgánů. Mezi komplikace postihující mozek patří hypertenzní encefalopatie nebo eklampsie. Chronická hypertenze zvyšuje riziko cévních mozkových příhod a dále se podílí na strukturálních a funkční změnách mozkové tkáně, které mohou vyústit v klinicky manifestní postižení kognitivních funkcí a rozvoj demence (Kelly et Rothwell, 2020). V patofyziologii dalších neurologických onemocnění je úloha hypertenze nepřímá, nebo pouze hypotetická, doložená animálními modely. U části neurologicky nemocných se hypertenze vyskytuje pouze jako komorbidita (Chen et al., 2019; Gasparini et al., 2019; Wang et Wang, 2021). Při dekompenzaci TK, často s hodnotami nad 200/120 mm Hg, může docházet k selhání autoregulace mozkové perfuze a k rozvoji hypertenzní encefalopatie. U pacientů se vyskytují bolesti hlavy, poruchy zraku, zmatenost, poruchy vědomí nebo epileptické záchvaty. CT zobrazení mozku je obvykle negativní, na magnetické rezonanci může být v některých případech potvrzen nález edému, zejména parieto‑okcipitálně. Neurologické příznaky regredují po snížení hodnot TK, při včasném podání vhodného léčiva jsou obtíže zcela reverzibilní. Tlak by měl být snížen o 20–25 %. Lékem první volby je dle aktuálních evropských doporučení labetalol, alternativou je nitroprusid (Mancia et al., 2023). Podobné klinické manifestace má syndrom reverzibilní encefalopatie v zadním povodí (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES). Typicky se projevuje bolestmi hlavy, kvalitativní nebo kvantitativní poruchou vědomí, poruchami zraku a epileptickými záchvaty. Na zobrazovacích metodách je patrný nález edému bílé hmoty převážně parietálně a okcipitálně (Obr. 1). Tento syndrom je nejčastěji asociován s dekompenzovanou hypertenzí, může se ale vyskytnout i při normotenzi, např. u pacientů podstupujících cytotoxickou nebo imunosupresivní léčbu. Při včasné léčbě je syndrom reverzibilní, terapie spočívá v kompenzaci hypertenze nebo odstranění vyvolávající příčiny (Fugate et al., 2010). Hypertenze s proteinurií vznikající po 20. týdnu těhotenství, tzv. preeklampsie, může být při vzestupu TK ≥ 160/110 mm Hg spojena s rozvojem neurologických příznaků, jako jsou bolesti hlavy, poruchy zraku a vědomí. Závažnou komplikací mohou být cévní mozkové příhody a eklampsie, tj. rozvoj tonicko‑klonických křečí. U těžké preeklampsie a eklampsie má být TK udržován v hodnotách < 160/105 mm Hg. Lékem volby je labetalol. U těžké preeklampsie je dále doporučeno podávání MgSO4. U eklampsie je jako kauzální léčba indikováno okamžité ukončení těhotenství (Greenberg et al., 2022). Cévní mozkové příhody jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a třetí nejčastější příčinou invalidity. Hypertenze se vyskytuje u 2⁄3 pacientů s ischemickou cévní mozkovu příhodou (iCMP). Pacienti s hypertenzí mají třikrát vyšší riziko iCMP ve srovnání s normotenzní populací. Hypertenze tak patří mezi nejdůležitější ovlivnitelný rizikový faktor s lineárním vztahem mezi hodnotou krevního tlaku a rizikem iCMP (Lozano et al., 2012). Úprava krevního tlaku v akutním stadiu ischemické CMP je závislá na typu indikované rekanalizační léčby a samotné rekanalizaci tepny. U pacientů indikovaných k intravenózní trombolýze (IVT) nebo mechanické rekanalizaci má být TK snížen před zahájením terapie pod 185/110 mm Hg a v prvních 24 hodinách udržován pod 180/105 mm Hg. Pokud není rekanalizační terapie indikována i přesto, že přetrvává okluze tepny, nedoporučuje se korekce TK u pacientů, kteří mají iniciální TK pod 220/110 mmHg (nevyžadují‑li to komorbidity, např. akutní koronární syndrom). U pacientů, kteří tuto hodnotu překračují, lze zvážit pomalou redukci TK (15 % v prvních 24 hodinách) k normotenzi (Powers et al., 2019). V sekundární prevenci je u pacientů po CMP doporučeno udržovat tlak v hodnotách pod 130/80 mmHg. V léčbě jsou vhodná thiazidová diuretika, ACE inhibitory a blokátory receptoru pro angiotenzin II (Kleindorfer et al., 2021). Hemoragická CMP (hCMP) tvoří 10–20 % ze všech iktů. Hodnoty krevního tlaku nad 160/90 mm Hg jsou spojeny s více než devítinásobným rizikem hCMP. Hypertenze je také asociovaná se záchytem drobných krvácení (microbleeds) patrných na GRE/SWI sekvencích při MR vyšetření. Tyto léze zvyšují riziko ischemické i hemoragické CMP, dále jsou asociovány s demencí a jsou nezávislým prediktorem mortality (Charidimou et al., 2018). Obr. 1. Obraz PRES na MR T2: edém okcipitálně bilaterálně Tab. 1. Cílové hodnoty TK u neurologických komplikací hypertenze s akutní manifestací podle (Mancia et al., 2023) Diagnóza Cílová hodnota TK Doporučená léčba Ischemická CMP indikována IVT/EVT < 185/110 mm Hg, < 180/105 mm Hg v prvních 24 hodinách, nesnižovat TKS <130 mm Hg Labetalol, nitroprusid indikována IVT/EVT < 220/110 mm Hg, zvážit redukci TK o 15 % v prvních 24 hodinách Labetalol, nitroprusid Hemoragická CMP 130–140 mm Hg při vstupním TKs 150–220 mm Hg. Labetalol, urapidil Těžká preeklampsie a eklampsie < 160/105 mm Hg Methyldopa, labetalol Hypertenzní encefalopatie Snížení TK o 20–25 % Labetalol, nitroprusid PRES Snížení TK o 10–25 %
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=