www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(5):373-378 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 377 Z POMEZÍ NEUROLOGIE Chirurgická terapie spontánní intrakraniální hypotenze je pak určován druh chirurgického výkonu s přihlédnutím k místu úniku MM a směru jeho toku (Tab. 4 a Obr. 4) (Sobczyk et al., 2022). Při úniku MM dorzálně nebo v oblasti nervových kořenů se doporučuje ošetření ze zadního přístupu pomocí laminektomie, hemilaminektomie nebo parciální hemilaminektomie (Beck et al., 2019). Ventrálně lokalizované úniky MM jsou chirurgicky náročnější a volba přístupu je také závislá na etáži, ve které k němu dochází. V oblasti krční páteře se přistupuje z předního přístupu pomocí diskektomie nebo korpektomie. Ventrální hrudní úniky MM vyžadují transdurální nebo transpedikulární přístup a ventrální lumbální netěsnosti zadní přístup mezi nervovými kořeny (Sobczyk et al., 2022). Zmiňovány jsou i minimálně invazivní techniky využívající tubulárních retraktorů k paradurálnímu a transdurálnímu uzávěru místa úniku MM za zadního přístupu pokrývající celý durální vak v rozsahu 360° (Beck et al., 2019). Další alternativou je provedení intradurální extraarachnoidální bezsuturové techniky s laminoplastikou, kdy po incizi dury je místo úniku MM překryto goretexovou záplatou v dostatečném rozsahu (Kamenova et al., 2021). Většina pacientů je po neurochirurgické terapii bez potíží nebo jsou jejich potíže významně zmírněny. Operační řešení se považuje u nemocných se strukturálními abnormalitami nebo prokázaným místem úniku MM za efektivní (úspěšnost 82–100 %) a bezpečné (Sobzctyk et al., 2022). U pacientů s LVF je standardní terapií její chirurgická ligace. Nejčastěji se používá ligace celého nervového kořene k vyřazení LVF nebo také pouze její ošetření bipolární koagulací, popřípadě naložení aneuryzmatické cévní svorky. Kompletní vymizení příznaků se popisuje asi u 70 % pacientů a částečné zlepšení u dalších 20 %. Recidivy jsou popisovány u 6 % nemocných (Konovalov et al., 2022). Zmíněna je v literatuře i endovaskulární léčba, kdy při spinální venografii po katetrizaci vena azygos byla provedena selektivní embolizace drénujících žil pomocí Onyxu (Brinjikji et al., 2021). Závěr SIH nepatří mezi častá onemocnění, ale je nutno na ni myslet v rámci diferenciální diagnostiky bolestí hlavy. Její diagnostika může být někdy obtížná, i když došlo k významnému zlepšení díky moderním zobrazovacích metodám. Druhým krokem v diagnostice je identifikace místa úniku MM, což vyžaduje již speciální diagnostické zobrazovací metody a techniku vyšetření, zejména v případech podezření na LVF. SIH může i samovolně vymizet, nebo je nutná konzervativní terapie, která spočívá v klidovém režimu, objemové terapii a podávání analgetik. Na pomezí konzervativního a invazivního postupu je aplikace EKZ. V případě jejich selhání při identifikovaném místě úniku je indikována chirurgická terapie, která je obecně považována za efektivní a bezpečnou. V případě longitudinální durální trhliny její identifikace a uzávěr, u meningeálního divertiklu jeho ošetření s případnou plastikou u větší durální ektázie, přerušení likvoro‑venózní fistuly, popřípadě lumbální durální rekonstrukční operace. Pokud je prokázána LVF, měla by být chirurgická terapie indikována časně. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). LITERATURA 1. Beck J, Ulrich CT, Fung C, et al. Diskogenic microspurs as a major cause of intractable spontaneous intracranial hypotension. Neurology. 2016;87(12):1220-1226. doi: 10.1212/ WNL.0000000000003122. 2. Beck J, Hani L, Ulrich CT, et al. Diagnostic challenges and therapeutic possibilities in spontaneous intracranial hypoTab. 4. Typ úniku mozkomíšního moku u spontánní intrakraniální hypertenze Charakteristika typu úniku mozkomíšního moku Extradurální kolekce mozkomíšního moku Preferovaná chirurgická modalita Typ 1a Ventrální únik MM, často díky poranění o okolní kostní abnormalitu Ano Identifikace durální trhliny mikroskopickou technikou a její uzávěr suturou nebo svalovým štěpem spolu s tkáňovým lepidlem Typ 1b Posterolaterální únik MM Ano Identifikace durální trhliny mikroskopickou technikou a její uzávěr většinou pomocí svalového štěpu spolu s tkáňovým lepidlem Typ 2a Signifikantní jednočetné nebo mnohočetné meningeální divertikly Ano, ve 20 % případů nebo někdy přítomný rozšířený durální vak Chirurgická léčba v případě mnohočetných meningeálních divertiklů je cílena na největší divertikl Uzavření divertiklu malým titanovým klipem V případě úniku MM přímá sutura nebo svalový štěp Typ 2b Komplexní meningeální divertikly nebo durální ektázie Ano, ve 20 % případů nebo někdy přítomný rozšířený durální vak V případě durální ektázie její pokrytí arteficiální durální náhradou Typ 3 Přímá likvoro-venózní fistula Ne Jedna rozšířená žíla aplikací titanového klipu Ošetření sítě rozšířených žil pomocí elektrokauterizace Typ 4 Úniky MM bez průkazu zobrazovací metodou nebo nespadající do specifikovaných typů Ano, asi v 50 % případů Lumbální durální redukční operace – resekce pruhu dury a její sutura z laminektomie. Manévr zvyšuje intrakraniální objem a tlak MM. Upraveno podle: Sobczyk P, Bojarski P, Sobstyl M. Surgical management of spontaneous intracranial hypotension syndrome: a literature review. Neurol Neurochir Pol. 2023;57(2):151-159. doi: 10.5603/PJNNS.a2022.0076
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=