www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. Praxi. 2024;25(5):393-398 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 395 SDĚLENÍ Z PRAXE Tuberkulom, nebo tuberkulózní absces? –dvě kazuistiky Definitivní diagnózu TBC v CNS potvrdí identifikace M. tuberculosis z biologického materiálu histologicky, kultivačně nebo RT‑PCR (Rock et al., 2008). U tuberkulomů stačí histologický nález nekrotizujícího epiteloidního granulomu tuberkulózního typu (Pagnoux et al., 2000). Terapie Léčba TBC meningitidy je kriticky závislá na včasnosti zahájení, což je obvyklým kamenem úrazu, neboť klinické příznaky progredují pomalu a symptomy někdy i 3–4 týdny i déle unikají správné diagnóze. Léčba běžné TBC meningitidy kombinací čtyř až pěti antituberkulotik obvykle trvá 9–12 měsíců, v případě tuberkulomu resp. abscesu je delší (18 měsíců). Opakované kontroly likvoru jsou nezbytné. Terapie obou solidních forem je většinou konzervativní, významnou roli hrají kortikoidy, které redukují edém a hyperergickou imunitní reakci, která vytváří zánětlivý tumor. V případě ložiskových forem je indikováno operační řešení při rozvoji nitrolební hypertenze, hydrocefalu nebo u farmakorezistentních epileptických záchvatů; riziko pooperační mortality je 10–20 % (Garcia‑Monco et al., 1999). K nárůstu tuberkulomu vyžadující akutní operační řešení může vést i paradoxní reakce na zahájenou terapii antituberkulotiky (Chandra Vemula et al., 2020). Prognóza TBC infekce CNS je vždy vážná, smrtnost jsou desítky procent, závisí na antimikrobní terapii, podpůrné léčbě a imunitním stavu pacienta. Samotná tuberkulomatózní forma infekce kupodivu nezhoršuje nutně celkovou prognózu a i rozsáhlé léze mohou relativně příznivě regredovat. Kazuistika 1 Dvaačtyřicetiletý muž, původem z Mongolska, v ČR žijící přes 10 let, byl hospitalizován pro čtyři měsíce narůstající pravostranné hemikranie a obtíže s rovnováhou. Neurologicky byl patrný lehký pravostranný neocerebelární syndrom. MR zobrazila hyposignální oválné ložisko pravého mozečkového pedunkulu s rozsáhlým perifokálním edémem a útlakem IV. komory (Obr. 1), s postkontrastním prstenčitým sycením a centrální nekrotizací (Obr. 2). Po nasazení antiedematózní terapie kortikoidy a doplnění základního onkoscreeningu s negativním nálezem byla provedena stereotaktická biopsie ložiska. V odebrané tkáni byla zachycena nekrotická tkáň s kulatobuněčnou, převážně lymfocytární celulizací, četnými makrofágy, někde až obrazu epiteloidní transformace, a materiál byl odeslán ke druhému čtení. V očekávání definitivního histopatologického závěru byl pacient propuštěn domů v dobrém stavu. Obr. 1. MR T2, hyposignální oválné ložisko v pravém mozečkovém pedunklu s perifokálním edémem a útlakem 4. komory, axiální řez (vlevo), koronární řez (vpravo) u pacienta 1 Obr. 2. MR T1, postkontrastní periferní prstenčité sycení ložiska s centrální nekrotizací, axiální řez (vlevo), koronární řez (vpravo) u pacienta 1 Obr. 3. Cytologický obraz v mozkomíšním moku, smíšená zánětlivá celulizace, s převahou lymfocytární buněčné řady a její aktivace s přítomností lymfoplazmocytárních forem (u pacienta 1)
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=