www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. Praxi. 2024;25(5):393-398 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 397 SDĚLENÍ Z PRAXE Tuberkulom, nebo tuberkulózní absces? –dvě kazuistiky v centrální nekróze z postmortem odebraného ložiska, byla ale zpětně detekována v předchozích stereotaktických bioptických vzorcích (a to nejen DNA M. tuberculosis, ale i dalších non‑tuberkulózních mykobakterií). Diskuze Překvapivá diagnóza TBC původu postižení mozku u našich pacientů V první kazuistice nás mongolský původ pacienta, jako jedné z endemických oblastí TBC, a MR nález vedl k úvaze o tuberkulózním původu ložiska. Nicméně absence kaseifikační nekrózy a granulomatózní tkáně s typickými buňkami, imunohistochemická negativita průkazu peptidu M. tuberculosis a nepřítomnost acidorezistentních tyček v biopsii tuto možnost nepotvrdila. Zásadní význam mělo až vyšetření likvoru, provedené pro horšící se stav pacienta a s přihlédnutím k ústupu edému v zadní jámě lební. Vyšetření prokázalo chronickou meningitidu, s přímým průkazem DNA M. tuberculosis metodou RT‑PCR. Později jsme potvrdili i tuberkulózní etiologii ložiska pozitivitou DNA M. tuberculosis z bioptického vzorku rovněž metodou RT‑PCR. U našeho pacienta se tedy jednalo o souběh tuberkulózní meningitidy a ložiskového TBC procesu. Při jeho lokalizaci při IV. mozkové komoře lze předpokládat šíření infekce z ložiska per continuitatem do likvorových cest s následným zánětlivým postižením mening. TBC původ byl pro nás překvapením i vzhledem k normálnímu nálezu na rtg hrudníku (diskrétní nález primárního komplexu na rtg vyšel najevo až při zpětném hodnocení při již známé diagnóze TBC). Ve druhé kazuistice vedl k úvaze o TBC etiologii ložiska průkaz rozpadového procesu plic na CT, ale definitivní původ ložiska v mozku potvrdila až autopsie. V obou případech byl tuberkulózní původ ložiska definitivně prokázán pozitivitou DNA M. tuberculosis metodou RT‑PCR z bioptického vzorku. Z dalších diagnostických metod by připadalo v úvahu použití Quantiferon krevního testu. Pozitivita potvrzuje detekci interferonu‑γ jako reakci lymfocytů na peptidové antigeny související s infekcí M. tuberculosis (Vroblová et al., 2009). Jeho nevýhodou je ale pozitivita u latentní TBC infekce, která znesnadňuje diagnostiku u skupin obyvatel s vysokou promořeností. Tuberkulom nebo tuberkulózní absces? U prvního pacienta jsme histopatologicky neprokázali granulomatózní zánět typický pro tuberkulom. Vysvětlením může být nepřesný odběr tkáně metodou CT ‑navigované stereotaktické biopsie, jak dokládá srovnání plánované a finální trajektorie biopsie vytvořené fúzí plánovací MR mozku a pooperačního kontrolního CT (Obr. 5). U tuberkulomu také nemusí během CT‑navigované biopsie jehla proniknout skrz pevné pouzdro a vzorek je tak odebrán pouze z okolní mozkové tkáně (Haddadian et al., 2004). V histopatologickém nálezu nebyly zachyceny charakteristické změny pro TBC absces. Rovněž MR nález pro tuto možnost nesvědčí, neprokázali jsme restrikci difuze v ložisku, kterou bychom u TBC abscesu vzhledem k tekutému obsahu abscesové dutiny očekávali v kombinaci s hyperintenzním jádrem Obr. 5. Finální trajektorie biopsie vytvořená fúzí plánovací MR mozku a pooperačního kontrolního CT. Předoperační MR (T1 vážená sekvence s kontrastní látkou, nahoře axiální, dole sagitální řez, plánovaná trajektorie biopsie oranžově) a pooperační CT (kostní okno, nahoře axiální řez, dole sagitální řez, plánovaná trajektorie oranžově, odhadu provedené trajektorie odpovídají bublinky vzduchu – označeno hvězdičkou) u pacienta 2 *
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=