HLAVNÍ TÉMA – NEUROKARDIOLOGIE Hypertenze a neurologická onemocnění Takotsubo syndrom a centrální nervová soustava Závažnost kardiálního postižení u Emeryho-Dreifussovy svalové dystrofie Kardiovaskulární nežádoucí účinky neurologických a psychiatrických léčiv PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Inhibítory komplementu ekulizumab a ravulizumab v liečbe generalizovanej myasténie gravis (gMG) Léčba syndromu Dravetové Z POMEZÍ NEUROLOGIE Chirurgická terapie spontánní intrakraniální hypotenze Fyzioterapie u pacientů s roztroušenou sklerózou s těžším neurologickým deficitem Spinálna endoskopia – liečba výhrezu disku driekovej chrbtice SDĚLENÍ Z PRAXE První výsledky i naše zkušenosti ze studie OCARINA II ukazují na srovnatelnou účinnost subkutánní a intravenózní formy okrelizumabu www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 25 | 2024 Neurologie pro praxi 20245
arytmie, křeče a agresivita v anamnéze, pacienti s bipolární poruchou v osobní nebo rodinné anamnéze. Může se vyskytnout hyponatrémie a/nebo syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), dále může být zvýšené riziko krvácení do kůže a sliznic, včetně gastrointestinální hemoragie. Při dlouhodobé léčbě je třeba pamatovat na měření hladin cholesterolu v séru. Souběžné podávání s látkami snižující tělesnou hmotnost se nedoporučuje. Uživání venlafaxinu bylo spojeno s rozvojem akatizie. U pacientů s diabetem může venlafaxin pozměnit glykemickou kontrolu. Přípravek obsahuje sacharosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharoso-izomaltázové deficienci by neměli tento přípravek užívat. Interakce: Inhibitory MAO, triptany, SSRI, SNRI, tricyklická antidepresiva, opioidy, amfetaminy, lithium, sibutramin, tramadol, třezalka tečkovaná, buprenorfin, etanol, inhibitory CYP3A4 (např. atazanavir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, ketokonazol, nelfinavir, ritonavir, sachinavir, telithromycin), diazepam, imipramin, haloperidol, risperidon, metoprolol, indinavir, perorální kontraceptiva. Těhotenství a kojení: Venlafaxin může být podáván těhotným ženám pouze v případě, kdy očekávané přínosy převažují nad možným rizikem. Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem. Přípravek může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců. Venlafaxin a jeho aktivní metabolit jsou vylučovány do mateřského mléka. Nelze vyloučit riziko nežádoucích účinků u kojených dětí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může snížit schopnost úsudku, myšlení a ovlivnit motorické schopnosti. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky jsou: nespavost, bolest hlavy, závrať, sedace, nevolnost, sucho v ústech, zácpa, hyperhidróza (včetně nočního pocení). Doba použitelnosti a uchovávání: 5 let. Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování. Balení: 30 tvrdých tobolek s prodlouženým uvolňováním. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 21. 3. 2007. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Olwexya 75 mg: 30/195/07-C, Olwexya 150 mg: 30/196/07-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz, www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 – Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz PRO VŠECHNY TVÁŘE DEPRESE A ÚZKOSTI OLWEXYA Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Olwexya 75 mg, Olwexya 150 mg tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním. Složení: 1 tvrdá tobolka s prodlouženým uvolňováním obsahuje venlafaxinum 75 mg nebo 150 mg ve formě venlafaxini hydrochloridum. Indikace: Léčba depresivních epizod. K prevenci recidivy depresivních epizod. Léčba generalizované úzkostné poruchy. Léčba sociální úzkostné poruchy. Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. Dávkování a způsob podání: Depresivní epizody: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Pacientům, kteří neodpovídají na zahajovací dávku 75 mg/den lze dávku zvýšit až na maximální dávku 375 mg/den. Zvyšování dávek má být provedeno v intervalu 2 týdnů nebo delších pouze po klinickém vyhodnocení. V klinicky odůvodněných případech lze dávky zvyšovat v častějších intervalech, které však nemají být kratší než 4 dny. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti mají být léčeni obvykle několik měsíců nebo déle. Dlouhodobější léčení může být vhodné jako prevence recidivy depresivních epizod (MDE). Ve většině případů je doporučená dávka pro prevenci recidivy MDE stejná jako dávka užívaná k léčení stávající epizody. Podávání antidepresivních léčivých přípravků má pokračovat nejméně ještě 6 měsíců po dosažení remise. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Pacientům nereagujícím na iniciální dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti mají být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Sociální úzkostná porucha: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Není prokázáno, že by vyšší dávky měly další léčebný přínos. Avšak u jednotlivých pacientů nereagujících na iniciální dávku 75 mg/den je možné zvýšení dávky až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Panická porucha: Doporučená dávka je 37,5 mg/den užívaná po dobu 7 dnů, poté by měla být zvýšena na 75 mg/den. Pacientům nereagujícím na dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Úprava dávek u starších pacientů není nutná, ale je třeba postupovat s opatrností. Podávání dětem a dospívajícím se nedoporučuje. U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater je obecně vhodné zvažovat snížení dávky o 50 %. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se má uvažovat o snížení dávky o více než 50 %. U pacientů, kteří vyžadují hemodialýzu a u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR <30 ml/min) by měla být dávka snížena o 50 %. Dávky mají být při ukončování postupně snižovány po dobu minimálně 1 až 2 týdnů, aby se snížilo riziko reakce z vysazení. Doporučuje se užívat s jídlem každý den přibližně ve stejnou dobu. Tobolky se musí polykat celé, zapíjet tekutinou a nesmí se dělit, drtit, žvýkat ani rozpouštět. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Souběžné podávání ireverzibilních MAO inhibitorů, pro možný výskyt serotoninového syndromu. Podávání venlafaxinu nesmí být zahájeno dříve než 14 dní od ukončení léčby ireverzibilním IMAO. Podávání venlafaxinu musí být ukončeno minimálně 7 dní před zahájením léčby ireverzibilním IMAO. Zvláštní upozornění: Pacienti mají být poučeni, aby nekonzumovali alkohol vzhledem k jeho účinkům na CNS a kvůli možnému klinickému zhoršení psychiatrických poruch a kvůli možným nežádoucím interakcím s venlafaxinem včetně tlumivých účinků na CNS. Venlafaxin má být předepisován v co nejmenších množstvích v souladu se správným léčebným postupem, aby se snížilo riziko předávkování; to bylo hlášeno hlavně v kombinaci s alkoholem nebo jinými léky, a to včetně případů s fatálními následky. Závažné příznaky otravy se mohou vyskytnout u dospělých po požití přibližně 3 gramů venlafaxinu. Závažná otrava může vyžadovat neodkladnou komplexní léčbu a monitorování. Proto se v případě suspektního předávkování venlafaxinem doporučuje okamžitě kontaktovat Toxikologické informační středisko. Deprese a další psychiatrická onemocnění jsou spojená se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškození a sebevraždy. Pacienti by měli být pečlivě monitorováni, dokud se neobjeví významná remise. V průběhu léčby venlafaxinem může dojít k rozvoji serotoninového syndromu. Opatrné dávkování a pravidelné kontroly je třeba v následujících případech: glaukom s úzkým úhlem, zvýšený nitrooční tlak, nízký nebo vysoký krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence, nedávný infarkt myokardu, závažné srdeční Sil. Med. 3/2024, Czech Republic, 2024 I-U-A4-19 venlafaxinum tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním 75 mg a 150 mg
www.neurologiepropraxi.cz 335 SLOVO ÚVODEM / Neurol. praxi. 2024;25(5):335 / NEUROLOGIE PRO PRAXI Vážené kolegyně a vážení kolegové, dějiny v politice národů. Odkud přicházíme? Kdo jsme? Kam míříme? Souvisí naše vojenská variabilita s tím, odkud přicházíme? S našimi dějinami, s tím, co zažili naši předci? Je to v nás? Asi všichni víme, že náš život, to, co jsme prožili, formuje naši přítomnost i budoucnost. Když se podívám na blízké evropské národy a jejich dějiny, vidíme kontinuitu. Znamená to, že náš přístup k válce je dopadem z naší historie. Tak to vidíme v Evropě. Politika dnešního Ruska je pokračováním prosazování vlivu Ruska, přinejmenším od pokusu Ivana Hrozného dobýt pobaltské Livonsko v 16. století, ať už v čele státu stál nebo stojí car, imperátor, generální tajemník nebo prezident. Rusko zabralo Krym a část Ukrajiny v roce 2014. Nový ruský v útok, který začal v únoru 2022, měl cíl dobýt Ukrajinu během pár dnů. Ale ukrajinský prezident Zelenskij se postavil proti a ukrajinská armáda bojuje už dva roky proti Rusku. Ukrajina odpovídá ruské historii a ruské expanzi. Kontinuitu vidím například také v polské historii. Na jedné straně je úsilí, často hrdinské, o uchování nezávislosti. Na druhé straně rozdělení národa bez kompromisu, ignorování okolí, což v 18. století vedlo třikrát k rozdělení Polska. Ale v Polsku byly pohledy na polskou zemi a po roce 1918 se to podařilo. Ale třeba i k obsazení československé části Slezka Polskem v rámci Mnichovské dohody v roce 1938, tedy vlastně spojenectví s Německem, bez ohledu na to, jaké tehdy Německo bylo. Následovala německá agrese a krvavé podrobení Polska o rok později. Dnes je Polsko přátelské k nám a má jasnou rezistenci k Rusku. Nebo kontinuita maďarské nacionální politiky. Extra Hungariam non est vita, si est vita, non est ita… (Mimo Maďarsko není život, pokud je, není takový…) Tento výrok pochází ze začátku 16. století. V 16. a částečně v 17. století obsadili Maďarsko Turci. I dnes je maďarská politika do značné míry podobná maďarské historii, vláda není úplně přátelská k sousedním státům, například je do značné míry proti Ukrajině. Maďarsko je do značné míry proti Evropě. Brexit také není velkým překvapením, když se podíváme na anglické dějiny od roku 1066, kdy byla Anglie naposledy dobyta. Rule, Britannia! Rule the waves… Ale také anglický parlamentarismus, zákonnost a osobní svoboda. Magna Charta Libertatum omezila královy pravomoci, donutila jej respektovat zákonné procedury, definovala práva poddaných, například právo odvolat se proti nezákonnému uvěznění. Král Jan Bezzemek byl donucen chartu podepsat v roce 1215. Tradice trvá. Anglie pomáhá Ukrajině. Francie měla dlouhý respekt k minulosti. Ale došlo k velké změně v roce 1789 – byla to francouzská revoluce. Byly i špatné situace, například když Německo za druhé světové války obsadilo Francii, ale dnes vidíme ve Francii pozitivní přístup k evropským válkám. Německo bylo v první chvíli útoku Ruska na Ukrajinu negativní, ale dnes už pomáhá Ukrajině ekonomicky a dodává zbraně (avšak ne střely s dlouhým doletem na Rusko). Francie je perspektivní, plánuje poslat na Ukrajinu letadla. Jednotlivci se chovají různě, to, co zde píšu, se nemusí zdaleka týkat všech, ale národy v sobě nesou dějiny. Na vaše příspěvky se i s redakční radou těší prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN předseda redakční rady www.neurologiepropraxi.cz Neurologie pro praxi
www.neurologiepropraxi.cz 336 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SLOVO ÚVODEM 335 prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Slovo úvodem HLAVNÍ TÉMA – NEUROKARDIOLOGIE 341 prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Úvod k hlavnímu tématu Neurokardiologie 342 MUDr. Petr Mikulenka, prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MBA Hypertenze a neurologická onemocnění 348 prof. MUDr. Petr Toušek, Ph.D., MUDr. Karolína Poledníková Takotsubo syndrom a centrální nervová soustava 353 doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA, doc. MUDr. Ing. Karol Čurila, Ph.D. Závažnost kardiálního postižení u Emeryho-Dreifussovy svalové dystrofie 357 MUDr. Václav Boček, Ph.D., PharmDr. Kristina Pechandová, Ph.D. Kardiovaskulární nežádoucí účinky neurologických a psychiatrických léčiv NEUROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 25, 2024, ČÍSLO 5 TIRÁŽ Předseda redakční rady: prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN Místopředseda redakční rady: prof. MUDr. Pavol Traubner, PhD. Redakční rada: prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP, doc. MUDr. Vladimír Donáth, PhD., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., MUDr. Radim Mazanec, Ph.D., MUDr. Pavel Ressner, Ph.D., prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., prof. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Širší redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., doc. MUDr. Hana Brožová, Ph.D., MUDr. Miloslav Dvorák, PhD., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN, prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., prof. MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., prof. MUDr. Peter Kukumberg, PhD., prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Ján Necpál, MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Jan Roth, CSc., doc. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD., doc. MUDr. Pavel Šiarnik, Ph.D., prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc., prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD., doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., prof. MUDr. Peter Valkovič, PhD., prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D., MUDr. Branislav Veselý, Ph.D., MUDr. David Zeman, Ph.D. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Mgr. Tereza Krejčí Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková, mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 980 Kč, elektronická 1 188 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 36€, elektronická 24€. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 .
Zkrácená informace o přípravku Uperold® Složení: Kalcifediol 255 mikrogramů v 1 měkké tobolce. Indikace: Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. Dávkování: Jedna tobolka jednou měsíčně. U některých pacientů mohou být nutné vyšší dávky, maximálně 1 tobolka týdně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, hyperkalcemie (sérový vápník > 2,6 mmol/l) nebo hyperkalciurie, kalciová litiáza, hypervitaminóza D. Upozornění: Je nutný odpovídající příjem vápníku v potravě. Pro kontrolu terapeutických účinků proto mají být kromě 25(OH)D monitorovány následující parametry: sérový vápník, fosfor a alkalická fosfatáza a také vápník a fosfor v moči za 24 hodin. U poruchy funkce ledvin, srdečního selhání, sarkoidózy, tuberkulózy nebo jiného granulomatózního onemocnění podávat s opatrností a monitorovat – viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Kalcifediol může interferovat se stanovením cholesterolu a vést k falešnému zvýšení cholesterolu v séru. Neužívat během těhotenství a při kojení. Symptomy a léčba předávkování viz plné znění SPC. Interakce: Fenytoin, fenobarbital, primidon a další induktory enzymů; srdeční glykosidy; léky, které snižují absorpci kalcifediolu, jako je kolestyramin, kolestipol nebo orlistat; parafin a minerální olej; thiazidová diuretika; některá antibiotika, jako je penicilin, neomycin a chloramfenikol; látky vázající fosfáty, jako jsou soli hořčíku; verapamil, vitamin D; doplňky vápníku; kortikosteroidy. Viz plné znění SPC. Nežádoucí účinky: Neznámá frekvence: hypersenzitivní reakce (jako je anafylaxe, angioedém, dyspnoe, vyrážka, lokalizovaný edém / lokální otok a erytém); hyperkalcemie a hyperkalciurie. Balení: 5 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 86/035/22-C. Datum poslední revize: 17. 10. 2023. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis, není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku, kde najdete úplný seznam nežádoucích účinků, kontraindikací a opatření pro použití. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Uperold 255 mikrogramů měkké tobolky, poslední revize textu 17. 10. 2023. 2. Pérez-Castrillon JL, Duenas-Laita A, Brandi ML, et al. Calcifediol is superior to cholecalciferol in improving vitamin D status in postmenopausal women: a randomized trial. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1967-1978. 3. PérezCastrillon JL, Usategui-Martin R, Pludowski P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients. 2022;14(9):1943. 4. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498-1513. Popis studie ref. č. 2 (Peréz et al., 2021): Design studie: Roční dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná multicentrická mezinárodní klinická studie fáze III-IV pro posouzení superiority. Cíl studie: Vyhodnotit účinnost a bezpečnost kalcifediolu 255 μg ve formě měkkých tobolek u postmenopauzálních žen s nedostatkem vitaminu D ve srovnání s cholekalciferolem. Pacienti: Pacientky (n = 303) s výchozí sérovou hladinou 25(OH)D < 50 nmol/l byly randomizovány v poměru 1:1:1 k užívání kalcifediolu 255 μg/ měsíc po dobu 12 měsíců (skupina A1), kalcifediolu 255 μg/měsíc po dobu 4 měsíců a placeba po dobu následujících 8 měsíců (skupina A2), nebo k užívání cholekalciferolu 25 000 IU/měsíc po dobu 12 měsíců (skupina B). Primární cílový parametr: Procentuální podíl pacientek se sérovými hladinami 25(OH) D > 75 nmol/l po 4 měsících. Výsledky: Ve 4. měsíci dosáhlo sérových hladin 25(OH)D > 75 nmol/l 35,0% postmenopauzálních žen léčených kalcifediolem a 8,2 % žen léčených cholekalciferolem (p < 0,0001). V žádné ze studovaných skupin nebyly hlášeny relevantní bezpečnostní problémy související s léčbou. Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s.r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, e-mail: office@berlin-chemie.cz CZ-UPE-04-2024-v02-press Materiál schválen: červenec 2024 Indikace přípravku Uperold®:1 • Léčba deficience vitaminu D (tj. hladina 25(OH)D < 25 nmol/l) u dospělých. • Prevence deficience vitaminu D u dospělých s identifikovanými riziky, jako jsou pacienti s malabsorpčním syndromem, chronickým onemocněním ledvin, minerální a kostní poruchou (CKD-MBD) nebo jinými identifikovanými riziky. • Jako adjuvans ke specifické léčbě osteoporózy u pacientů s deficiencí vitaminu D nebo s rizikem deficience vitaminu D. JEDNA TOBOLKA JEDNOU MĚSÍČNĚ ŘEŠENÍ PRO MNOHO PACIENTŮ1,4 JEDNODUCHÉ DÁVKOVÁNÍ1 RYCHLEJŠÍ EFEKT2 ÚČINNÁ LÉČBA1,2 PREDIKOVATELNÉ VÝSLEDKY3 O KROK NAPŘED V LÉČBĚ I PREVENCI1 NEDOSTATKU VITAMINU D Novinka
www.neurologiepropraxi.cz 338 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 362 MUDr. Ivan Martinka, PhD. Inhibítory komplementu ekulizumab a ravulizumab v liečbe generalizovanej myasténie gravis (gMG) 368 MUDr. Katalin Štěrbová, prof. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D. Léčba syndromu Dravetové Z POMEZÍ NEUROLOGIE 373 MUDr. Václav Vybíhal, Ph.D., MUDr. Martin Plevko, doc. MUDr. Miloš Keřkovský, Ph.D., MUDr. Tereza Janáčková, MUDr. Hana Pikulová, doc. MUDr. Pavel Fadrus, Ph.D., prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D., MBA Chirurgická terapie spontánní intrakraniální hypotenze 379 Mgr. Klára Novotná, Ph.D., Bc. Veronika Knapová, MUDr. Ingrid Menkyová, Ph.D., prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, DrSc. Fyzioterapie u pacientů s roztroušenou sklerózou s těžším neurologickým deficitem 383 MUDr. Peter Hudák, MUDr. Jakub Šipoš, MUDr. Kristián Varga, MUDr. Ján Kozák, PhD., MUDr. Martin Sedliak, MUDr. Benedikt Trnovec, MUDr. Milan Liška, PhD., MPH Spinálna endoskopia – liečba výhrezu disku driekovej chrbtice … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation X https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
Datum přípravy: září 2024 9/2024 Diacomit A4 Zastoupení pro ČR: DESITIN PHARMA, spol. s r.o., Opletalova 25, 110 00 Praha 1 www.desitin.cz tel.: + 420 222 245 375 SYNDROM DRAVETOVÉ Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Diacomit 250mg, Diacomit 500mg, tvrdé tobolky. Diacomit 250mg, Diacomit 500mg, prášek pro perorální suspenzi v sáčku. Složení: Jedna tobolka nebo jeden sáček obsahuje stiripentolum 250mg nebo 500mg. Forma přípravku pro suspenzi obsahuje aspartam, glukózu a sorbitol. Indikace: V kombinaci s klobazamem a valproátem jako přídatná léčba refrakterních generalizovaných tonicko-klonických záchvatů u pacientů s těžkou myoklonickou epilepsií v časném dětství (SMEI, syndrom Dravetové), u nichž záchvaty nejsou dostatečně kontrolovány klobazamem a valproátem. Dávkování a způsob podání: Pouze pod dohledem dětského lékaře nebo dětského neurologa se zkušenostmi u kojenců a dětí. Dávka se vypočítá v mg/kg tělesné hmotnosti a podává se ve 2 nebo 3 dílčích dávkách. Zvyšování dávky má být postupné od 20mg/kg/den po dobu 1 týdne, potom 30 mg/kg/den po dobu 1 týdne. Další zvyšování závisí na věku k dosažení doporučené dávky 50 mg/kg/den za 3, resp. 4 týdny. Doporučená dávka 50 mg/kg/den je založena na výsledcích dostupných klinických studií a byla jedinou dávkou hodnocenou v pivotních studiích. Přípravek musí být vždy podáván s jídlem Přípravek musí být vždy podáván s jídlem. Přípravek v sáčku má poněkud vyšší Cmax než tobolky, a proto tyto lékové formy nejsou bioekvivalentní. Přechod mezi těmito lékovými formami je potřeba učinit pod klinickým dohledem. Prášek se rozpustí ve sklenici vody a ihned se užije. Pro další informace k dávkování a způsobu podání, specifických skupin, úpravy dávek jiných antiepileptik v kombinaci, prosím, čtěte plnou verzi SPC. Kontraindikace: Přecitlivělost na účinnou nebo kteroukoli pomocnou látku přípravku. Anamnéza psychózy v podobě deliria. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Interakce s karbamazepinem, fenytoinem a fenobarbitalem. Rychlost růstu dětí. Krevní obraz. Porucha funkce jater a ledvin. Interference s enzymy CYP. Pediatrická populace mladší 3 let. Pro další informace viz plná verze SPC. Interakce: Opatrnost při kombinování přípravku s látkami, které inhibují nebo indukují CYP1A2, CYP2C19 a CYP3A4 a možná i jiné enzymy. Inhibice izoenzymů cytochromu CYP450. Opatrnost u látek metabolizovaných CYP2C19 (např citalopram, omeprazol) nebo CYP3A4 (HIV proteázy, antihistaminika a další). Opatrnost pro interakce s midazolamem, alprazolamem, triazolamem, chlorpromazinem. Interakční potenciál je značný, prosím, pro úplný výčet Interakční potenciál je značný, prosím, pro úplný výčet čtěte plnou verzi SPC plnou verzi SPC. Těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici žádné studie expozice stiripentolu v těhotenství. V případě použití u těhotných je třeba zvážit klinický přínos a riziko. Kojení se během léčby nedoporučuje. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Silný vliv. Způsobuje závratě a ataxii. Nežádoucí účinky: Anorexie, ztráta chuti k jídlu, pokles tělesné hmotnosti, neutropenie, nespavost, agresivita, iritabilita, poruchy chování, nepřátelské chování, hyperexcitabilita, poruchy spánku, hyperkineze, nauzea, zvracení, ospalost, ataxie, hypotonie, dystonie a další. Uchovávání: V původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Druh obalu a velikost balení: Polypropylénová lahvička s pojistným kroužkem a šroubovacím uzávěrem, 30 a 90 tobolek. Neprůhledná polyethylenová lahvička s bezpečnostním šroubovacím uzávěrem, 60 tobolek. Doba použitelnosti: 3 roky. Držitel rozhodnutí o registraci: Biocodex, 22 rue des Aqueducs, 94250 Gentilly, Francie. Registrační čísla: EU/1/06/367/001-3; EU/1/06/367/004-6; EU/1/06/367/007-9; EU/1/06/367/010-12. Datum registrace/prodloužení registrace: 4. 1. 2007/20. 9. 2018. Datum poslední revize textu: 16. 7. 2024. Pouze na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, výši a podmínky úhrady naleznete v aktuálním Seznamu léčiv a PZLÚ hrazených ze zdravotního pojištění na www.sukl.cz. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s podrobnými informacemi v platném Souhrnu údajů o přípravku nebo na adrese společnosti DESITIN PHARMA, spol. s r.o., Opletalova 25, 110 00 Praha 1. (stiripentol) Diacomit je indikován v kombinaci s klobazamem a valproátem jako přídatná léčba refrakterních generalizovaných tonicko-klonických záchvatů u pacientů se závažnou myoklonickou epilepsií v časném dětském věku (SMEI, SYNDROM DRAVETOVÉ), u nichž záchvaty nejsou dostatečně kontrolovány při léčbě klobazamem a valproátem. Společně pro budoucnost
www.neurologiepropraxi.cz 340 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI SDĚLENÍ Z PRAXE 389 MUDr. Michal Dufek, Ph.D. První výsledky i naše zkušenosti ze studie OCARINA II ukazují na srovnatelnou účinnost subkutánní a intravenózní formy okrelizumabu 393 MUDr. Šárka Herrmannová, prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D., MUDr. Adam Pavličko, MUDr. Ondřej Sobek, CSc., doc. MUDr. Dušan Pícha, CSc., MUDr. Michaela May, Ph.D., prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Tuberkulom, nebo tuberkulózní absces? – dvě kazuistiky OD SYMPTOMU K DIAGNÓZE 400 MUDr. Kristýna Dolečková, prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Stereotypie Z HISTORIE NEUROLOGIE 406 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN, prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., MBA, FEAN, prof. Ing. Miroslav Strnad, CSc., DSc., RNDr. Alena Vydrová, Mgr. Pavla Dubská, Ph.D. Progresivní supranukleární paralýza a guamský parkinsonský komplex aneb Kanaďan v Tichomoří: John C. Steele (1934–2022) Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí
www.neurologiepropraxi.cz 341 HLAVNÍ TÉMA Úvod k hlavnímu tématu Neurokardiologie / Neurol. praxi. 2024;25(5):341 / NEUROLOGIE PRO PRAXI Úvod k hlavnímu tématu Neurokardiologie prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA – editorka hlavního tématu Neurologická klinika FNKV, Praha V tomto pátém čísle Neurologie pro praxi jsme pro vás připravili zajímavé a komplexní téma s problematikou neurokardiologie, které se dotýká obou oborů – neurologie a kardiologie. Toto téma je mnohem širší, netýká se jen diagnostiky a léčby iktů, jak by se na první pohled mohlo zdát. V propojování jednotlivých lékařských oborů, zejména v jejich překrývání, v názorové shodě i v dramatické neshodě, můžeme nalézt zcela nové diagnostické a léčebné možnosti, které zlepší péči o naše pacienty s nemocemi srdce a mozku. Neurokardiologie ve vzájemném prolínání nemocí mozku a srdce nám umožňuje najít nové souvislosti, o kterých jsme dosud neuvažovali. Pomáhá nám stmelit různé, zdánlivě nesourodé subspecializace, které nakonec vedou ke společnému léčebnému cíli a k pečlivějšímu i detailnějšímu přístupu k nemocnému jedinci. Doufáme, že vás toto téma zaujme a přinese vám další nové poznatky o problematice nemocí mozku a srdce i jejich vzájemného funkčně-morfologického propojení. Velkou část akutní diagnostiky v neurologii tvoří péče o nemocné s intracerebrálním hematomem na podkladě neléčené nebo špatně kompenzované hypertenze. Hypertenze je definována jako zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmHg, a pokud není adekvátně léčena, může poškodit řadu orgánů, mezi něž řadíme také mozkovou tkáň. K hlavním klinickým projevům akutního zvýšení krevního tlaku v oblasti mozku patří hypertenzní encefalopatie, syndrom reverzibilní encefalopatie v zadním povodí a cévní mozková příhoda. Chronická hypertenze vede k funkčním i strukturálním změnám, které se v konečném důsledku projeví poruchou kognitivních funkcí s následným rozvojem demence. Některé z těžkých akutních neurologických stavů (intracerebrální hematom, subarachnoidální krvácení či ischemická cévní mozková příhoda) mohou vyvolat tzv. takotsubo syndrom, který je definován jako syndrom akutního srdečního selhání. Klinicky se velmi často projevuje jako akutní koronární syndrom s přechodnou poruchou funkce levé komory srdeční. Zdá se, že v patofyziologii onemocnění hraje významnou roli právě centrální nervová soustava. Velká skupina kongenitálních i získaných svalových onemocnění se projevuje nejen v kosterních svalech, ale také na srdci. Jedním z těchto závažných nemocí je EmeryhoDreifussova svalová dystrofie (EDMD). Řadí se k vzácným genetickým onemocněním, kde je hlavní příčinou porucha genů kódujících jaderné membránové proteiny. Neurologické příznaky však bývají méně vyjádřené, proto se i diagnostika této nemoci může z hlediska neurologického zpozdit. Dominující jsou kardiální příznaky s poruchami tvorby a převodu vzruchu nebo s výskytem dilatační kardiomyopatie. V článku je uveden soubor deseti nemocných s EDMD, kde je patrná klinická různorodost i rozdílná závažnost kardiálních obtíží vedle relativně malého neurologického postižení. Zajímavým tématem jsou nežádoucí účinky neurologických a psychiatrických léčiv z hlediska kardiovaskulárních komplikací. Skupina pacientů s poruchami oběhové soustavy je rozsáhlá, proto je třeba znát tyto nežádoucí účinky zejména pro jejich náhlost vzniku, ale i pro možný výskyt letálních komplikací. K základním polékovým komplikacím patří arteriální hypertenze, ortostatická hypotenze, poruchy srdečního vedení, ischemie myokardu a kardiomyopatie. Rovněž je třeba znát nejběžnější interakce neurologických léčiv s kardiologickými léčivými přípravky. Oblasti neurokardiologie se týká i celá řada dalších témat, např. problematika s poruchami vědomí včetně synkop, epileptických i psychogenních záchvatů. Důležité je také adekvátní řešení stavů po kardiopulmonálních resuscitacích, vhodné načasování operace srdečních vad či akutní indikace operace aneuryzmatu aorty, které ochrání míchu před hrozící ischemií. Pro zájemce doporučujeme si pročíst monografii s názvem Neurokardiologie, na které dohromady spolupracovali neurologové a kardiologové. Tato publikace vyšla v roce 2021 v nakladatelství Maxdorf (Widimský, Štětkářová et al., Neurokardiologie, 2021). prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA ivana.stetkarova@fnkv.cz
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(5):342-346 / www.neurologiepropraxi.cz 342 HLAVNÍ TÉMA Hypertenze a neurologická onemocnění Hypertenze a neurologická onemocnění MUDr. Petr Mikulenka, prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MBA Neurologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha Hypertenze, tedy zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mm Hg, je spojena s poškozením řady orgánů. Mezi cílové orgány hypertenze patří i mozek. Klinické projevy zahrnují hypertenzní encefalopatii, syndrom reverzibilní encefalopatie v zadním povodí a cévní mozkové příhody. Chronická hypertenze se podílí na strukturálních a funkční změnách mozkové tkáně, které mohou vyústit v klinicky manifestní postižení kognitivních funkcí a rozvoj demence. Patofyziologický podklad hypertenzí navozeného postižení mozku je komplexní. Časný záchyt hypertenze a její adekvátní léčba jsou klíčové pro snižování rizika vzniku neurologických komplikací. Klíčová slova: mozek, hypertenze, cévní mozková příhoda, hypertenzní encefalopatie, PRES, eklampsie, demence, autoregulace, antihypertenziva. Hypertension and neurological diseases Hypertension, defined as an increase in blood pressure above 140/90 mmHg, is associated with damage to a number of organs, including the brain. Clinical manifestations include hypertensive encephalopathy, posterior reversible encephalopathy syndrome, and cerebrovascular accidents. Chronic hypertension contributes to structural and functional changes in brain tissue, which can lead to clinically manifest impairment of cognitive functions and the development of dementia. The pathophysiological basis of brain damage induced by hypertension is complex. Early detection of hypertension and its adequate treatment are crucial for reducing the risk of neurological complications. Key words: brain, hypertension, stroke, hypertensive encephalopathy, PRES, eclampsia, dementia, autoregulation, antihypertensives. Hypertenze je dle aktuálních evropských doporučení definovaná jako přetrvávající nebo opakované zvýšení hodnoty krevního tlaku nad 140/90 mm Hg. I nižší hodnoty krevního tlaku (TK) jsou však spojeny s nárůstem kardiovaskulární mortality a morbidity. Toto reflektují americká doporučení, dle kterých je hypertenze diagnostikována již při hodnotách TK nad 130/80 mm Hg. Za optimální hodnotu krevního tlaku jsou pak považovány hodnoty do 120/80 mm Hg (Lewington et al., 2002; Whelton et al., 2018; Mancia et al., 2023). Hypertenze postihuje celosvětově více než miliardu pacientů. Přestože většina pacientů nemusí při hypertenzi zpočátku pociťovat žádné obtíže, představuje hypertenze hlavní příčinu preventabilních úmrtí (Mancia et al., 2023); Mills, Stefanescu et He, 2020). To je způsobeno tím, že neléčená a dlouhotrvající hypertenze vede k rozvoji poškození cílových orgánů (srdce, ledviny, cévní stěna, oči a mozek), které je označováno jako HMOD (hypertension mediated organ damage) a je spojeno se zvýšením rizika fatální kardiovaskulární příhody (Williams et al., 2018). Hypertenze ale není rizikový faktor jen pro kardiovaskulární, respektive cerebrovaskulární onemocnění, jako jsou ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody, ale zvyšuje také pravděpodobnost rozvoje kognitivního deficitu a demence (Kelly et Rothwell, 2020). V tomto článku jsou popsány klinické manifestace poškození mozku následkem hypertenze. Další součástí jsou odborná doporučení DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Neurol. praxi. 2024;25(5):342-346 https://doi.org/10.36290/neu.2024.030 Článek přijat redakcí: 13. 12. 2023 Článek přijat k publikaci: 5. 5. 2024 MUDr. Petr Mikulenka petr.mikulenka@fnkv.cz
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(5):342-346 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 343 HLAVNÍ TÉMA Hypertenze a neurologická onemocnění pro léčbu hypertenze u nejčastějších neurologických onemocnění. Dále jsou uvedeny poznatky z patofyziologie poškození mozku následkem hypertenze a informace o autoregulaci mozkové perfuze. Klinické projevy Systémová arteriální hypertenze se uplatňuje jako rizikový faktor celé řady neurologických onemocnění. Akutně dekompenzovaná hypertenze s hodnotami TK nad 180/110 mm Hg může být spojena s postižením cílových orgánů. Mezi komplikace postihující mozek patří hypertenzní encefalopatie nebo eklampsie. Chronická hypertenze zvyšuje riziko cévních mozkových příhod a dále se podílí na strukturálních a funkční změnách mozkové tkáně, které mohou vyústit v klinicky manifestní postižení kognitivních funkcí a rozvoj demence (Kelly et Rothwell, 2020). V patofyziologii dalších neurologických onemocnění je úloha hypertenze nepřímá, nebo pouze hypotetická, doložená animálními modely. U části neurologicky nemocných se hypertenze vyskytuje pouze jako komorbidita (Chen et al., 2019; Gasparini et al., 2019; Wang et Wang, 2021). Při dekompenzaci TK, často s hodnotami nad 200/120 mm Hg, může docházet k selhání autoregulace mozkové perfuze a k rozvoji hypertenzní encefalopatie. U pacientů se vyskytují bolesti hlavy, poruchy zraku, zmatenost, poruchy vědomí nebo epileptické záchvaty. CT zobrazení mozku je obvykle negativní, na magnetické rezonanci může být v některých případech potvrzen nález edému, zejména parieto‑okcipitálně. Neurologické příznaky regredují po snížení hodnot TK, při včasném podání vhodného léčiva jsou obtíže zcela reverzibilní. Tlak by měl být snížen o 20–25 %. Lékem první volby je dle aktuálních evropských doporučení labetalol, alternativou je nitroprusid (Mancia et al., 2023). Podobné klinické manifestace má syndrom reverzibilní encefalopatie v zadním povodí (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES). Typicky se projevuje bolestmi hlavy, kvalitativní nebo kvantitativní poruchou vědomí, poruchami zraku a epileptickými záchvaty. Na zobrazovacích metodách je patrný nález edému bílé hmoty převážně parietálně a okcipitálně (Obr. 1). Tento syndrom je nejčastěji asociován s dekompenzovanou hypertenzí, může se ale vyskytnout i při normotenzi, např. u pacientů podstupujících cytotoxickou nebo imunosupresivní léčbu. Při včasné léčbě je syndrom reverzibilní, terapie spočívá v kompenzaci hypertenze nebo odstranění vyvolávající příčiny (Fugate et al., 2010). Hypertenze s proteinurií vznikající po 20. týdnu těhotenství, tzv. preeklampsie, může být při vzestupu TK ≥ 160/110 mm Hg spojena s rozvojem neurologických příznaků, jako jsou bolesti hlavy, poruchy zraku a vědomí. Závažnou komplikací mohou být cévní mozkové příhody a eklampsie, tj. rozvoj tonicko‑klonických křečí. U těžké preeklampsie a eklampsie má být TK udržován v hodnotách < 160/105 mm Hg. Lékem volby je labetalol. U těžké preeklampsie je dále doporučeno podávání MgSO4. U eklampsie je jako kauzální léčba indikováno okamžité ukončení těhotenství (Greenberg et al., 2022). Cévní mozkové příhody jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a třetí nejčastější příčinou invalidity. Hypertenze se vyskytuje u 2⁄3 pacientů s ischemickou cévní mozkovu příhodou (iCMP). Pacienti s hypertenzí mají třikrát vyšší riziko iCMP ve srovnání s normotenzní populací. Hypertenze tak patří mezi nejdůležitější ovlivnitelný rizikový faktor s lineárním vztahem mezi hodnotou krevního tlaku a rizikem iCMP (Lozano et al., 2012). Úprava krevního tlaku v akutním stadiu ischemické CMP je závislá na typu indikované rekanalizační léčby a samotné rekanalizaci tepny. U pacientů indikovaných k intravenózní trombolýze (IVT) nebo mechanické rekanalizaci má být TK snížen před zahájením terapie pod 185/110 mm Hg a v prvních 24 hodinách udržován pod 180/105 mm Hg. Pokud není rekanalizační terapie indikována i přesto, že přetrvává okluze tepny, nedoporučuje se korekce TK u pacientů, kteří mají iniciální TK pod 220/110 mmHg (nevyžadují‑li to komorbidity, např. akutní koronární syndrom). U pacientů, kteří tuto hodnotu překračují, lze zvážit pomalou redukci TK (15 % v prvních 24 hodinách) k normotenzi (Powers et al., 2019). V sekundární prevenci je u pacientů po CMP doporučeno udržovat tlak v hodnotách pod 130/80 mmHg. V léčbě jsou vhodná thiazidová diuretika, ACE inhibitory a blokátory receptoru pro angiotenzin II (Kleindorfer et al., 2021). Hemoragická CMP (hCMP) tvoří 10–20 % ze všech iktů. Hodnoty krevního tlaku nad 160/90 mm Hg jsou spojeny s více než devítinásobným rizikem hCMP. Hypertenze je také asociovaná se záchytem drobných krvácení (microbleeds) patrných na GRE/SWI sekvencích při MR vyšetření. Tyto léze zvyšují riziko ischemické i hemoragické CMP, dále jsou asociovány s demencí a jsou nezávislým prediktorem mortality (Charidimou et al., 2018). Obr. 1. Obraz PRES na MR T2: edém okcipitálně bilaterálně Tab. 1. Cílové hodnoty TK u neurologických komplikací hypertenze s akutní manifestací podle (Mancia et al., 2023) Diagnóza Cílová hodnota TK Doporučená léčba Ischemická CMP indikována IVT/EVT < 185/110 mm Hg, < 180/105 mm Hg v prvních 24 hodinách, nesnižovat TKS <130 mm Hg Labetalol, nitroprusid indikována IVT/EVT < 220/110 mm Hg, zvážit redukci TK o 15 % v prvních 24 hodinách Labetalol, nitroprusid Hemoragická CMP 130–140 mm Hg při vstupním TKs 150–220 mm Hg. Labetalol, urapidil Těžká preeklampsie a eklampsie < 160/105 mm Hg Methyldopa, labetalol Hypertenzní encefalopatie Snížení TK o 20–25 % Labetalol, nitroprusid PRES Snížení TK o 10–25 %
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(5):342-346 / www.neurologiepropraxi.cz 344 HLAVNÍ TÉMA Hypertenze a neurologická onemocnění Léčba krevního tlaku by měla být zahájena do dvou hodin od vzniku hCMP, do jedné hodiny má být TK kompenzován. Je‑li iniciální systolický TK 150–220 mmHg, má být dosaženo hodnoty systolického TK ≤ 140 mm Hg. Snižování systolického TK pod 130 mm Hg může již pacienta poškozovat. U pacientů se vstupním systolickým TK nad 220 mm Hg není zatím dostatek údajů o bezpečnosti a efektivitě agresivní redukce TK (Greenberg et al., 2022). V sekundární prevenci je doporučeno udržovat tlak pod 130/80 mm Hg. Vhodné načasování se zahájením chronické terapie ani volba konkrétního antihypertenziva však zatím není dle současných odborných doporučení přesně definována (Greenberg et al., 2022). Hypertenze je rizikovým faktorem nejen pro vaskulární kognitivní deficit, ale také pro Alzheimerovu chorobu a demenci s Lewyho tělísky (Canavan et O’Donnell, 2022; Scholz et al., 2023). Negativní účinky hypertenze se kumulují v čase, riziková je tak hypertenze již v mladém a středním věku. Dle dat z UK biobank bylo největší riziko rozvoje vaskulární demence a snížení celkového objemu mozku při výskytu hypertenze před 35. rokem věku. Podle jiné studie měli pacienti s hypertenzí ve středním věku a s její nedostatečnou kompenzací, která přetrvávala do vyššího věku, 2× větší riziko rozvoje demence (McGrath et al., 2017; Shang et al., 2021). Důležité je tedy včasné zahájení léčby hypertenze. Podle metaanalýzy 12 randomizovaných klinických studií s celkem 92 135 pacienty vedla léčba krevního tlaku antihypertenzivy ke snížení rizika rozvoje demence o 7 % při délce sledování 4,1 let (Hughes et al., 2020). Tento efekt byl prokázán zejména u blokátorů systému renin‑angiotenzin (RAS) – tedy ACE inhibitorů a blokátorů receptorů pro angiotenzin II (Barthold et al., 2018). Zdá se, že v prevenci výskytu kognitivního postižení by mohlo být prospěšné agresivní snižování krevního tlaku s cílovým systolickým TK pod 120 mm Hg (The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group et al., 2019). Přínos agresivní léčby krevního tlaku u pacientů s již rozvinutou demencí nebyl prokázán. Rizikový ale může být ve stáří nízký diastolický tlak u pacientů, kteří ve středním věku trpěli hypertenzí (Muller et al., 2014). Rozhodnutí o léčbě hypertenze u pacientů s demencí a vysokým věkem by proto mělo být individualizované (Tab. 2) (Mancia et al., 2023). Další neurologická onemocnění U pacientů s hypertenzí může docházet k rozvoji epileptických záchvatů a epilepsie následkem dlouhodobého působení hypertenze, které vede k ložiskovému poškození mozku po ischemických a hemoragických CMP. Akutní dekompenzace TK vede k rozvoji mozkového edému a k epileptickým záchvatům při hypertenzní encefalopatii nebo PRES. Mimo tento tzv. nepřímý vliv ukazují data ze zvířecích modelů na přímou úlohu upregulace systému renin‑angiotenzin‑aldosteron v patogenezi epileptických záchvatů. Blokáda tohoto systému vedla ve zvířecích modelech k redukci frekvence záchvatů (Gasparini et al., 2019). Přestože se v léčbě migrény profylakticky užívají některá antihypertenziva, studie, které zkoumaly vztah hypertenze a migrény, přinášejí rozporuplné výsledky. Dle některých studií je častější výskyt migrény asociován se zvýšeným diastolickým tlakem, v jiných studiích se tato asociace neprokázala. Migréna však může být rizikovým faktorem pro rozvoj hypertenze. Přesný patofyziologický podklad není znám (Wang et Wang, 2021). Podobně nejednoznačné jsou výsledky studií zkoumajících vztah hypertenze a Parkinsonovy choroby. Dle výsledků metaanalýzy kohortových studií může hypertenze zvyšovat riziko rozvoje Parkinsonovy choroby, naopak podle metaanalýzy případových studií hypertenze toto riziko snižuje (Chen et al., 2019). Poznámky k patofyziologii Patofyziologie poškození mozku při hypertenzi je komplexní a ne zcela objasněna (Kelly et Rothwell, 2020; Webb et Werring, 2022). U pacientů s hypertenzí dochází k rozvoji srdečních onemocnění a k postižení cév v podobě makro- a mikroangiopatie, které pak zvyšují riziko vzniku CMP. Ze srdečních onemocnění se jedná zejména o fibrilaci síní, která zvyšuje riziko iktu 5× (Wolf, Abbott et Kannel, 1991). Hypertenze dále přispívá k endoteliální dysfunkci a následně pak k rozvoji aterosklerózy, a to zejména v místech turbulentního toku, jako je například karotická bifurkace. Toto pak může vést ke vzniku cévních mozkových příhod například hypoperfuzí, embolizací z vulnerabilního aterosklerotického plátu nebo při akutní okluzi karotické tepny při její trombóze (Mechtouff et al., 2021). Dlouhodobé působení hypertenze dále vede ke změnám struktury drobných cév mozku (tj. malých arterií, arteriol, kapilár a drobných vén) a dochází k rozvoji hypertenzní mikroangiopatie (small vessel disease/SVD). Radiologickým korelátem jsou zejména lakunární infarkty, léze bílé hmoty, drobná krvácení (microbleeds) (Obr. 2) a rozšířené perivaskulární prostory. Patologickým Tab. 2. Doporučení pro léčbu hypertenze u pacientů nad 80 let (Mancia et al., 2023) Pacient soběstačný, chodící převážně soběstačný ležící MMSE ≥ 20/30 ≤ 10/30 Zahájení léčby při TKS ≥ 160 mm Hg ≥ 160 mm Hg lze zvážit ≥ 140 mm Hg lze zvážit ≥ 140 mm Hg lze zvážit při ≥ 160 mm Hg Cílová hodnota TKS 140 až 150 mm Hg 141 až 150 mm Hg 140 až 150 mm Hg lze zvážit 130–139 mm Hg lze zvážit 130–139 mm Hg Doporučení pro terapii zahájení léčby monoterapií zahájení léčby monoterapií udržovat TKD > 70 mm Hg udržovat TKS > 120 mm Hg Obr. 2. MR SWI: drobný microbleed pravé mozečkové hemisféry
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=