NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(6):427-432 / www.neurologiepropraxi.cz 428 HLAVNÍ TÉMA Antikoagulačná liečba u pacientov s fibriláciou predsiení po prekonaní ischemickej cievnej mozgovej príhody vuje riziko symptomatickej intracerebrálnej hemorágie, na druhej strane však neskorý začiatok zvyšuje riziko rekurencie iCMP. V odporúčaniach publikovaných Európskou asociáciou pre srdcový rytmus (European Heart Rhythm Association, EHRA) v roku 2013 sa uvádza pravidlo 1-3-6-12. Toto pravidlo určuje deň začiatku antikoagulačnej liečby u pacientov s akútnou iCMP v závislosti od jej závažnosti. U pacientov s TIA sa odporúča začať s liečbou po prvom dni, u pacientov s ľahkou iCMP po 3 dňoch, so stredne ťažkou iCMP po 6 dňoch a u pacientov s veľkými ischemickými léziami najskôr po 12 dňoch (Heidbuchel et al., 2013). Nové odporúčania z roku 2017 definovali pravidlo začiatku antikoagulačnej liečby jasnejšie (Tab. 1) (Heidbuchel et al., 2017). Podľa amerických odporúčaní AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) z roku 2021 by sa u pacientov s fibriláciou predsiení a nízkym rizikom hemoragickej konverzie ischemického ložiska malo začať s antikoagulačnou liečbou 2. až 14. deň od vzniku iCMP. U pacientov s vysokým rizikom hemoragickej konverzie ischemického ložiska sa odporúča s perorálnou antikoagulačnou liečbou počkať 14 dní od vzniku iCMP (Kleindorfer et al., 2021). Výsledky randomizovanej štúdie ELAN (Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation), v ktorej bol porovnávaný efekt skorého a oneskoreného nastavenia na antikoagulačnú liečbu priamymi orálnymi antikoagulanciami (direct oral anticoagulants, DOAK) u pacientov s iCMP, boli publikované v roku 2023. Štúdia nepreukázala vyššie riziko symptomatického intracerebrálneho krvácania v skupine skorej antikoagulačnej liečby v porovnaní s neskorším začiatkom liečby. Rekurencia iCMP, i keď nesignifikantne, bola však ľahko vyššia v skupine nastavenej na liečbu neskôr, čo poukazuje na možný benefit včasného začatia antikoagulačnej liečby (Fischer et al., 2023). Podobné sú aj výsledky štúdie TIMING (Timing of Oral Anticoagulant Therapy in Acute Ischemic Stroke with Atrial Fibrillation), kde porovnávali efekt začatia antikoagulačnej liečby DOAK do 4 dní od vzniku s oneskoreným nastavením na liečbu (5–10 dní od vzniku) (Oldgren et al., 2022). Premosťujúca liečba Jedným z možných postupov pri nastavovaní antikoagulačnej liečby u pacientov s ischemickou CMP a fibriláciou predsiení je tzv. bridging therapy (premosťujúca terapia). Tento prístup spočíva v podávaní nízkomolekulového heparínu (low-molecular-weight heparin, LMWH) pred začiatkom liečby warfarínom alebo DOAK. Multicentrická observačná štúdia ESTREM, ktorej výsledky boli publikované v roku 2023, porovnávala efekt premosťujúcej a nepremosťujúcej liečby u pacientov s mechanickou náhradou chlopne užívajúcich warfarín, u ktorých došlo k vzniku iCMP. Výsledky preukázali, že u pacientov na premosťujúcej liečbe boli signifikantne vyššie zastúpené extrakraniálne hemoragické komplikácie (túto skutočnosť autori nedokázali vysvetliť) a hranične vyššie riziko ischemických komplikácii. Štúdia má však mnoho limitácií. Hlavnou je, že štúdia nebola randomizovaná, čo znamená, že zdravotníci sami rozhodovali o terapeutickom postupe. V skupine s premosťujúcou liečbou bolo signifikantne vyššie zastúpenie ťažkých iCMP (vyššie NIHSS, veľké ischemické lézie mozgu). Z toho vyplýva, že pri rizikových pacientoch zdravotníci preferovali nízkomolekulový heparín pred pokračovaním v liečbe warfarínom (Paciaroni et al., 2023). Podľa analýzy pacientov zaradených do štúdie RAF (Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation) a RAFNOAC (Early Recurrence and Major Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation Treated With Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants) majú pacienti na premosťujúcej liečbe nízkomolekulovým heparínom vyššie riziko skorej recidívy ischemickej cievnej príhody aj hemoragických komplikácií (Altavilla et al., 2019). Opäť ide o zhodnotenie pacientov nastavených na ľubovoľnú liečbu zdravotníkmi. V roku 2023 bola publikovaná štúdia porovnávajúca efekt skorej liečby heparínmi (LMWH/nefrakcionovaný heparín podaný do 72 hodín) s nastavením na liečbu DOAK (4–14 dní od vzniku) u pacientov s ischemickou CMP po absolvovaní akútneho endovaskulárneho výkonu v prednej cirkulácii. V skupine pacientov liečených heparínom do 72 hodín bol zaznamenaný významne lepší funkčný stav po 90 dňoch, hodnotený ako mRS (modified Rankin Scale) ≤ 2 body (58,2 % vs. 45,7 %) a nižšia mortalita (5 % vs. 17,2 %), bez zvýšeného rizika symptomatického intracerebrálneho krvácania či zvýšeného rizika rekurencie ischemickej CMP (Xu et al., 2023). Randomizovaná kontrolovaná štúdia, ktorá sa zaoberá touto problematikou, však neexistuje. Podľa veľkých metaanalýz porovnávajúcich efekt liečby a riziko hemoragických komplikácií u pacientov liečených LMWH a DOAK s nádorovým ochorením a trombembolizmom je liečba DOAK efektívnejšia, avšak je prítomné Tab. 1. Pravidlo 1-3-6-12 dní – začiatok podávania antikoagulačnej liečby po akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode (upravené podľa Heidbuchel et al., 2017) Deň začiatku liečby po vzniku príhody Ischemická cievna mozgová príhoda 1. deň TIA 3. deň ľahká iCMP NIHSS < 8 b 6. deň stredne ťažká iCMP NIHSS 8–16 b vylúčiť hemoragickú transformáciu ložiska zobrazením mozgu (CT/MR) na 6. deň od vzniku 12. deň ťažká iCMP NIHSS > 16 b vylúčiť hemoragickú transformáciu ložiska zobrazením mozgu (CT/MR) na 6. deň od vzniku iCMP – ischemická cievna mozgová príhoda; NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale; TIA – tranzitórny ischemický atak Tab. 2. Absorpcia a metabolizmus priamych perorálnych antikoagulancií (upravené podľa Steffel et al., 2021) Parametre Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Biologická dostupnosť 3–7 % 50 % 62 % 100 % s jedlom Klírens ne-renálny/renálny 20 %/80 % 73 %/27 % 50 %/50 % 65 %/35 % Väzba na plazmatické bielkoviny 35 % 87 % 55 % 95 % Dialyzovateľnosť 50–60 % 14 % NA NA Absorpcia s jedlom bez efektu bez efektu + 6–22 % + 39 % viac Absorpcia s antagonistami H2 receptorov/PPI 12 % až 30 % (nie klinicky relevantné) bez efektu bez efektu bez efektu NA – nie sú k dispozícii dáta; PPI – inhibítory protónovej pumpy
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=