www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(6):427-432 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 429 HLAVNÍ TÉMA Antikoagulačná liečba u pacientov s fibriláciou predsiení po prekonaní ischemickej cievnej mozgovej príhody aj signifikantne vyššie riziko krvácavých komplikácií (Rossel et al., 2019; Moik et al., 2020). Javí sa teda racionálne neponechať pacienta s fibriláciou predsiení a ischemickou CMP po zvládnutí hyperakútneho štádia iCMP bez antitrombotickej liečby. Voľba konkrétneho preparátu by mala byť prísne individualizovaná. Výber konkrétneho liečiva U pacientov s valvulárnou fibriláciou predsiení je liekom voľby warfarín, ako je už spomenuté v úvode. Pri nevalvulárnej fibrilácii predsiení sú liekom voľby priame perorálne antikoagulanciá, ktorých máme k dispozícii niekoľko. DOAK nemajú zďaleka také široké spektrum interakcií s potravou a inými liečivami, ako má warfarín, avšak pre výber najvhodnejšieho preparátu je vhodné minimálne poznať ich farmakokinetiku. V tabuľke 2 sú uvedené vybrané farmakokinetické parametre DOAK. Za zdôraznenie stojí spôsob eliminácie, vplyv jedla na absorpciu a forma, v akej sa lieky vyrábajú. Dabigatran sa až z 80 % vylučuje renálne, zatiaľ čo vylučovanie rivaroxabanu a apixabanu je prevažne hepatálne. Rivaroxaban je potrebné užívať s jedlom, pretože sa tým významne zvyšuje jeho biologická dostupnosť (až o 39%), ostatné DOAK potrava výrazne neovplyvňuje. Apixaban, rivaroxaban aj edoxaban sa vyrábajú vo forme tabliet, a teda ich rozdrvenie nemá vplyv na biologickú dostupnosť. Dabigatran je však vyrábaný vo forme kapsúl, ktoré sa nesmú pred užitím otvoriť, pretože dochádza k významnému zníženiu jeho biologickej dostupnosti. Dabigatran teda nie je vhodný na podávanie cez nazogastrickú sondu či perkutánnu gastrostómiu (Steffel et al., 2021). Z hľadiska liekových interakcií sú významné liečivá ovplyvňujúce P-glykoproteínový (P-gp) transportér a cytochróm P-450. Inhibítory P-gp transportéra zvyšujú plazmatickú koncentráciu DOAK. U pacientov s fibriláciou predsiení sú to liečivá ako verapamil, dronedarón, amiodarón a ranolazín. Cytochróm P-450 sa podieľa predovšetkým na hepatálnej eliminácii. Pozor treba dávať pri súčasnom užívaní antibiotík (klaritromycín, erytromycín, rifampicín), inhibítorov HIV (human immunodeficiency virus) proteáz, antimykotík (intrakonazol, ketokonazol, vorikonazol, posakonazol), niektorých tyrozínkinázových inhibítorov, imunomodulancií (cyklosporín, takrolimus) a protizáchvatových liekov (karbamazepín, fenytoín, kyselina valproová). Z byliniek nie je vhodný ľubovník bodkovaný (Steffel et al., 2021). Zvýšenú pozornosť je nevyhnutné venovať pacientom s renálnym a hepatálnym poškodením. Pri ťažkom obličkovom poškodení (klírens kreatinínu 15–29 ml/min) bolo schválené užívanie apixabanu, rivaroxabanu a edoxabanu v redukovanej dávke. Efektivita a bezpečnosť užívania DOAK u pacientov s klírensom kretinínu < 15 ml/min nie je jednoznačná. Podľa výsledkov dostupných štúdií bola koncentrácia v krvi pri redukovanej dávke adekvátna, avšak boli pozorované početnejšie krvácavé aj trombembolické komplikácie. U pacientov s ochorením pečene je potrebný individuálny prístup, so zhodnotením aktuálneho klinického stavu (hepatálne a koagulačné parametre, koncentrácia albumínu, prítomnosť encefalopatie, ascitu a rizík krvácania), najmenej vhodný pre túto skupinu pacientov je rivaroxaban (Steffel et al., 2021). Ďalším dôležitým faktorom je extrémna hmotnosť pacienta. Štandardizované dávky DOAK môžu viesť k nedostatočným plazmatickým koncentráciám u obéznych pacientov a naopak k príliš vysokým u kachektických pacientov. Analýza štúdií viedla k odporúčaniu, že liečba DOAK je bezpečná u pacientov do 120 kg a BMI (body mass index) ≤ 40 kg/m2, zatiaľ čo u pacientov s hmotnosťou nad 120 kg sa štandardizované dávky neodporúčajú. Porovnanie bezpečnosti a účinnosti DOAK s warfarínom preukázalo podobné výsledky, najčastejšie bol hodnotený apixaban s rivaroxabanom. Pri dabigatrane bol zaznamenaný vyšší výskyt trombóz a nižší výskyt krvácavých komplikácií. O edoxabane nie je pre túto skupinu pacientov k dispozícii dostatok informácií. Vo všeobecnosti sa u obéznych pacientov (hmotnosť > 120 kg, BMI > 40 kg/m2) neodporúča podávanie dabigatranu a edoxabanu a preferuje liečba apixabanom a rivaroxabanom. Na druhej strane máme pacientov s hmotnosťou pod 60 kg, u ktorých je esenciálne zhodnotiť renálne funkcie. Pri apixabane a edoxabane je odporúčaná redukcia dávky vzhľadom na známe zvýšenie plazmatickej koncentrácie. Koncentrácia dabigatranu sa v tejto skupine pacientov rovnako výrazne zvyšuje, takže pre jeho dominantne renálne vylučovanie sa podávanie neodporúča. O rivaroxabane je známe, že jeho plazmatická koncentrácia sa tiež zvyšuje, ale jednoznačné odporúčania neexistujú (Chen, Stecker et Warden, 2020). Graf 1 uvádza optimálny výber preparátu v závislosti od hmotnosti. Fluktuujúcu koncentráciu DOAK je možné vysvetliť aj z hľadiska farmakogenetiky, najlepšie zdokumentované sú varianty génov CES1 a ABCB1. CES1 je gén kódujúci enzým hepatálna karboxyesteráza, ktorý katalyzuje konverziu dabigatranu na jeho aktívnu formu. Jeden z jeho jednonukleotidových polymorfizmov je asociovaný s mierne nižšou, tzv. trough (minimálnou účinnou) koncentráciou dabigatranu a spojený s nižším rizikom krvácania, pričom vyššie riziko trombembolických komplikácií sa Graf 1. Výber priameho perorálneho antikoagulancia v závislosti od hmotnosti (upravené podľa Chen, Stecker et Warden, 2020) Nízká telesná hmotnosť (< 60 kg) Normálna hmotnosť (60–120 kg) Obezita (hmotnosť > 120 kg, BMI > 40 kg/m2) Redukcia dávky: Apixaban Edoxaban Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban S opatrnosťou: Apixaban, Rivaroxaban Vyhnúť sa: Dabigatran, Rivaroxaban Vyhnúť sa: Dabigatran, Edoxaban × ×
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=