NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(6):434-439 / www.neurologiepropraxi.cz 438 HLAVNÍ TÉMA Spontánní intracerebrální hemoragie – jaký má být management v roce 2024? (Greenberg et al., 2022). Ve studii Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation – MISTIE III z roku 2019 byla porovnávána časná (provedená do 24 h) evakuace akutního supratentoriálního SICH o objemu ≥ 30 ml s využitím minimálně invazivní chirurgie metodou stereotaktické aspirace plus irigace alteplázou oproti medikamentózní terapii. Dobrý roční výsledný klinický stav, definovaný jako hodnota mRS 0–3, byl dosažen u 45 % pacientů léčených chirurgicky a u 41 % s medikamentózní terapií. Na základě výsledků této studie byl navrhován přínos chirurgické terapie při reziduálním objemu hematomu do 15 ml, celkově ale v této studii opět nebyl zjištěn signifikantní přínos chirurgické intervence u primárního outcome (Hanley et al., 2019). První skutečně pozitivní neurochirurgickou studií v této oblasti se tak stala studie Efficacy and Safety of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage – ENRICH, jejíž výsledky byly publikovány recentně. V této studii byla porovnávána časná (provedená do 24 h) chirurgická evakuace akutního supratentoriálního SICH (lobárního nebo v předních bazálních gangliích) s využitím minimálně invazivní parafascikulární chirurgie (minimally invasive parafascicular surgery; MIPS) oproti standardní medikamentózní terapii. Vstupní kritéria pro zařazení pacientů byla věk 18–80 let, objem ICH 30–80 ml, hodnota GCS 5–14 bodů, hodnota na škále National Institutes of Health Stroke Scale >5 bodů, hodnota mRS před SICH 0–1 a zahájení intervence do 24 h (preferenčně do 8 h). Vylučovací kritéria byla sekundární příčina SICH na zobrazení cév (např. aneuryzma, arteriovenózní malformace), IVH s objemem >50 % postranních komor, primární talamická nebo infratentoriální SICH, klinické známky herniace, antikoagulační terapie bez rychlé normalizace koagulace, nekorigovaná koagulopatie/ porucha srážlivosti a pacienti bez přiměřeného očekávání uzdravení, se zavedením postupů „do not resuscitate“/komfortních opatření nebo s očekávanou délka života méně než 6 měsíců. U pacientů s neurochirurgickou intervencí oproti samotné medikamentózní terapii bylo signifikantně lepší vážené skóre disability po 180 dnech, a to především v podskupině pacientů s lobární hemoragií. Signifikantní benefit MIPS byl však přítomen i při zahrnutí krvácení v předních bazálních gangliích – celkově dosáhlo po 180 dnech dobrého výsledného klinického stavu, definovaného hodnotou mRS 0–3, 50,3 % operovaných pacientů oproti 41,0 % pacientů se standardní medikamentózní terapií. U operovaných pacientů byla také statisticky signifikantně nižší 30denní mortalita, a to 9,3% vs. 18,0 % (Pradilla et al., 2024). V oblasti sekundární prevence platí, že u pacientů se SICH, u nichž může riziko recidivy ICH usnadnit prognózu nebo rozhodování o léčbě, je vhodné do rozhodování zahrnout následující rizikové faktory recidivy ICH: lobární lokalizace původní ICH, vyšší věk, přítomnost, počet a lobární lokalizace mikrokrvácení na MR, přítomnost diseminované kortikální superficiální siderózy na MR, špatně kontrolovaná arteriální hypertenze, asijská nebo černošská rasa a přítomnost alel apolipoproteinu E ε2 nebo ε4. Opatření doporučovaná v sekundární prevenci u pacientů se SICH jsou uvedena v tabulce 2 (Greenberg et al., 2022). Závěrem lze konstatovat, že péče o pacienty se SICH musí být komplexní. V akutní fázi se stává imperativem snaha o co nejrychlejší korekci arteriální hypertenze a zvrácení účinku antikoagulační terapie a do budoucna lze recentně očekávat dosažení lepšího výsledného klinického stavu u pacientů se supratentoriální (především lobární) SICH o objemu 30 až 80 ml, operovaných do 24 h s využitím MIPS. LITERATURA 1. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al.; INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355-2365. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. 2. Connolly SJ, Sharma M, Cohen AT, et al.; ANNEXA-I Investigators. Andexanet for factor Xa inhibitor–associated acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390(19):17451755. doi: 10.1056/NEJMoa2313040. 3. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al.; American Heart Association/American Stroke Association. 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. 4. Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum M, et al.; MISTIE III Investigators. Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3rd trial. Lancet. 2019;393(10175):1021-1032. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30195-3. 5. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-897. doi: 10.1161/01.str.32.4.891. PMID: 11283388. 6. Herzig R, Vlachová I, Urbánek K, et al. Výskyt ovlivnitelných rizikových faktorů spontánních intracerebrálních a subarachnoidálních hemoragií v regionu Olomouce. Prospektivní studie 1998-2000. Část I.: Metabolické rizikové faktory. Čes a slov Neurol Neurochir. 2003;66/99(1):50-59. 7. Li G, Lin Y, Yang J, et al.; INTERACT4 investigators; INTERACT4 Investigators. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N Engl J Med. 2024;390(20):1862-1872. doi: 10.1056/NEJMoa2314741. Epub 2024 May 16. PMID: 38752650. 8. Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black hole sign: novel imaging marker that predicts hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke. 2016;47(7):1777-1781. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013186. 9. Lei C, Geng J, Chen C, Chang X. Accuracy of the blend sign on computed tomography as a predictor of hematoma growth after spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(6):1705-1710. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.01.032. 10. LP Ondexxya. [Cit. 25.6.2024]. Available from: https:// www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/ ondexxya-epar-product-information_cs.pdf. 11. LP Protamine sulfate LEO Pharma. [Cit. 26.11.2024]. Available from: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/leciva/0250292. Tab. 2. Sekundární prevence u pacientů se SICH. (Greenberg et al., 2022) Kontrola tlaku krve v dlouhodobé léčbě snížení TKsyst na 130 mm Hg a TKdiast na 80 mm Hg k zabránění recidivě ICH vyhnout se konzumaci velkého množství alkoholu ke snížení rizika arteriální hypertenze a rizika recidivy ICH Antikoagulační terapie včasné obnovení k prevenci tromboembolických komplikací u pacientů se stavy s vysokým rizikem tromboembolických příhod (např. s mechanickou chlopní nebo s dlouhodobou levokomorovou srdeční podporou) zvážit obnovení k prevenci tromboembolických příhod a snížení celkové mortality u pacientů s nevalvulární FS na základě zvážení přínosu a rizika za 7 až 8 týdnů po ICH Protidestičková léčba obnovení může být rozumné z hlediska prevence ischemických příhod na základě zvážení přínosu a rizika Uzavření ouška levé síně zvážit u pacientů s FS, kteří nejsou vhodní k antikoagulaci – ke snížení rizika tromboembolických příhod Nesteroidní protizánětlivé léky potenciálně škodlivé pravidelné dlouhodobé užívání z důvodu zvýšeného rizika vzniku ICH Úprava životního stylu změna životního stylu, včetně tréninku pod dohledem a poradenství ke zlepšení funkčního zotavení FS – fibrilace síní; ICH – intracerebrální hemoragie; TKdiast – diastolický tlak krve; TKsyst – systolický tlak krve
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=