NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2024;25(6):478-481 / www.neurologiepropraxi.cz 480 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba chronické bolesti, atypické opioidy a v Norsku (26–30 %). Toto procento se v důsledku stárnutí populace postupně zvyšuje (Breiwick et al., 2006; MullerSwefcheet et al., 2011). Obdobné výsledky vykazují i studie prováděné u populace v České republice; jedno z mála českých sledování uvádí, že bolest je příčinou asi 20 % návštěv u praktického lékaře (Skála, 2008). Farmakoterapie bolesti Opioidy Opioidy se standardně dělí na slabé a silné. Poslední dobou se setkáváme s dělením opioidů na konvenční opioidy a opioidy atypické. V našem článku bychom se více věnovali relativně nové skupině atypických opioidů. Konvenční opioidy se opírají čistě o µ opioidní agonismus. Tyto léky mají silný analgetický potenciál zejména u nociceptivní bolesti. Hodí se jak pro léčbu onkologické, tak i neonkologické bolesti. Klasickými představiteli této skupiny jsou fentanyl, oxycodon, hydromorfon a morfin. Nevýhodou těchto léků je vyšší výskyt opioidy indukovaných nežádoucích účinků a minimální efekt u neuropatické bolesti. Atypické opioidy se neopírají pouze o µ opioidní mechanismus, ale působí i na ostatních receptorech, a to rozdílným principem účinku (Tschenka et al., 2014). Někdy se chovají jako agonisté, jindy jako parciální agonisté nebo dokonce antagonisté. Kromě toho mohou využívat i jiný než opioidní princip účinku, nejčastěji ovlivňují zpětné vychytávání serotoninu nebo noradrenalinu (Shug, 2018; Raffa, 2014). U serotoninergních sestupných drah má antinociceptivní účinek aktivace 5- hydroxytryptanového receptoru (5HT1), u noradrenergní dráhy se efektu dociluje aktivací α2 receptoru a omezením zpětného vychytávání noradrenalinu (Vranová, 2023). Mezi atypické opioidy řadíme buprenorfin, tramadol a tapentadol. Při analýze příčin nežádoucích účinků se zjistilo, že celá řada z nich je vázána na µ opioidní mechanismus. Proto vznikla snaha a vytvoření bezpečnějších opioidů. Atypické opioidy tedy vynikají nejenom nižším výskytem opioidy indukovaných nežádoucích účinků, ale pozorujeme u nich i nižší tendenci ke vzniku tolerance a nižší riziko vzniku závislosti. Atypické opioidy samozřejmě však stále patří do skupiny slabých nebo silných opioidů a s konvenčními opioidy se mohou rotovat dle ekvianalgetických dávek. Tedy konvenční opioid můžeme v případě potřeby nahradit opioidem atypickým. Přínosné je to zejména u pacientů s výskytem nežádoucích účinků, s rychlým rozvojem tolerance nebo rizikem vzniku závislosti. S výhodou atypické opioidy používáme i u pacientů s neuropatickou komponentou bolesti. Buprenorfin Buprenorfin je řazen mezi tzv. atypické opioidy. Buprenorfin je parciální agonista na μ opioidních receptorech, antagonista na κ a δ receptorech a agonista na ORL1 (Opioid Receptor-Like 1). Částečný agonismus na μ opioidních receptorech odpovídá za silný analgetický efekt. Současně vykazuje stropový efekt, který se však vyskytuje až v dávkách 140 μg. Tato dávka je dostatečně vysoká, aby pokryla i velmi vysokou intenzitu bolesti, tak jak to občas vidíme u onkologických nemocných. Antagonismus na κ a δ receptorech snižuje výskyt zácpy, dechového útlumu, úzkosti a vzniku závislosti. Také pozorujeme nižší výskyt tolerance. Agonismus na OP4 receptorech přispívá ke spinální analgezii. Buprenorfin je látka s nízkou molekulovou hmotností a vysokou lipofilitou, což vede k dobré biologické dostupnosti. Buprenorfin se z 96 % váže na plazmatické bílkoviny. Místem metabolismu buprenorfinu jsou játra, podléhá významnému firstpass efektu. To ho jednoznačně předurčuje k transdermálnímu podání. Buprenorfin je metabolizován cytochromem CYP 450 (CYP3A4), v druhé fázi dochází ke konjugaci s kyselinou glukuronovou. Hlavním metabolitem je norbuprenorfin. Výhodou je, že buprenorfin ve svém vylučování není závislý na renálních funkcích, proto není zapotřebí redukovat dávku u seniorů nebo pacientů s omezenou funkcí ledvin (Body, 1999; Sláma, 2023; Gudin et Fudin 2020). Péče o kůži při aplikaci buprenorfinu Buprenorfin celkově vykazuje nízký výskyt nežádoucích účinků. Asi nejvíce limitující je lokální reakce kůže po nalepení náplasti. Může Tab. 1. Nejčastěji používaná neopioidní analgetika Analgetika – antipyretika Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) Poznámka Paracetamol p. o., p. r., i. v. Do 30 min dle aplik. formy 4 × 500–1 000 4 × 1 000 Metamizol p. o., i. v. Do 30 min dle aplik. formy 4 × 500 6 × 1 000 Není vhodný k dlouhodobé léčbě – riziko závažné agranulocytózy. COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen p. o. 15–20 min 4 × 400 4 × 600 Diclofenac p. o., p. r., i. m., i. v. Do 30 min dle aplik. formy 3 × 50 3 × 50 Naproxen p. o. 2 h 2 × 250 2 × 500 KV šetrnost. Indometacin p. o., p. r. 60 min 2 × 50 2 × 100 Vysoké GIT riziko. COX 2 preferenční NSA Nimesulid p. o. 30–60 min 2 × 100 2 × 100 Omezené podávání na dobu max. 15 dnů, pouze akutní bolest. Meloxicam p. o., p. r. 90 min 1 × 15 1 × 15 Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. COX 2 selektivní NSA Celecoxib p. o. 45 min 2 × 100 2 × 200 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ČR zatím registrován pouze pro léčbu revmatologické bolesti. Etoricoxib p. o. 30 min 1 × 60 1 × 120 Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. Vysoké riziko KV. Parecoxib i. v., i. m. 10 min 40 mg 80 mg
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=