www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2024;25(6):478-481 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 481 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Léčba chronické bolesti, atypické opioidy se jednat o iritaci kůže, případně o časnou nebo i pozdní alergickou reakci. V prevenci tohoto nežádoucího účinku je důležité dodržovat některá režimová opatření. V SPC je doporučeno před aplikaci ostříhat nebo vyholit aplikační místo. Toto by však mělo být prováděno minimálně 24 hodin nebo lépe 48 hodin před aplikací vlastní náplasti. U pacientů s pergamenovou nebo suchou kůží doporučujeme místo aplikace po sejmutí náplasti ošetřit dexpanthenolem (Bepanthen). Velice důležité je střídání aplikačních míst. Nejlépe je využívat všech šest lokalizací – levá a pravá strana hrudníku, laterální strany paží, obě dvě strany zadní plochy zad, případně aplikace na stehna. V případě, že již dojde k mírnému zarudnutí, doporučujeme místo 2× denně protírat mastí mometason – furoát (Elocom) nebo jinou mastí s kortikosteroiden (triamcinolon je nyní ve výpadku). V každém případě je vhodné po každém sejmutí náplasti aplikační plochu preventivně protřít dexpanthenolem, k maximálnímu zamezení lokální reakce. Nově sbíráme zkušenosti s ošetřením iritované plochy mastí z léčebného konopí. V současné době provádíme krátké sledování pacientů s nově nasazenou náplastí buprenorfin. Dodržujeme veškerá výše uvedená opatření. Ke dni odevzdání článku do redakce máme vyhodnoceno 37 pacientů, kterým se nasazoval transdermální buprenorfin v různých gramážích. Lokální iritace kůže se vyskytla pouze u 4 pacientů, u 3 z nich byla mírného charakteru, kdy zarudnutí trvalo po odlepení náplasti 3–6 dnů. Po lokální aplikaci mometasonu a předchozí aplikaci Bepanthenu dochází k ústupu zarudnutí již po 1–2 dnech. Tito pacienti pokračovali nadále v užívání transdermálního buprenorfinu. U jednoho pacienta se objevila výrazná lokální reakce, kde zarudnutí kůže přecházelo až v mokvání. Lokálně jsme kůži zaléčili mometasonem a pacienta jsme převedli na jiný opioid. V případě mokvání kůže pod náplastí se doporučuje nasazení systémových antihistaminik případně lokálně aplikovat obložky s růžovým roztokem hypermanganu. Tyto intenzivní lokální reakce jsou naštěstí velmi vzácné. Tapentadol hydrochlorid Tapentadol hydrochlorid je typickým představitelem atypického opioidu. FDA jej pro klinické použití schválila v roce 2008, do České republiky se dostává v roce 2011. Tapentadol má 7× vyšší afinitu k µ opioidnímu receptoru než tramadol, ale 18× slabší afinitu k µ opioidnímu receptoru než morfin (Butler et al., 2015). Aktivita na µ opioidním receptoru odpovídá za velmi dobrý analgetický efekt u nocicpetivní bolesti, mechanismus zpětného blokování noradrenalinu odpovídá za velmi dobrý efekt u neuropatické bolesti. Tapentadol je tedy jedním z nejvhodnějších opioidů pro léčbu neuropatické bolesti. Obecně jsou opioidy řazeny do druhé linie léčby neuropatické bolesti po antikonvulzivech a antidepresivech. Vzhledem k velmi nízké blokádě zpětného vychytávání serotoninu, se nemusíme obávat vzniku serotoninového syndromu, tak jak je tomu u tramadolu. Tapentadol je dle SPC určen pro léčbu neonkologické bolesti, což však neznamená, že by u onkologických pacientů nefungoval. Naopak je velmi dobře schopen vykrýt i neuropatickou komopentu nádorové bolesti. Prozatím však není dost informací z klinických studií, a proto jeho použití u onkologické bolesti je stále off label. K dispozici máme jak retardované formy tapentadolu v gramážích od 50 do 250 mg, tak i rychle působící formy v gramážích 50–100mg. SR (forma s postupným uvolňováním) se s výhodou používá k nastavení základní analgezie. Titrace je obvykle snadná a výskyt nežádoucích účinků minimální. IR (forma s rychlým nástupem) formu tapentadolu hydrochloridu využijeme jako záchrannou medikaci při akutním zhoršení bolestí u pacientů s nasazeným SR tapentadolem hydrochloridem, ale můžeme ji využít i jako záchranou medikaci u pacientů s jiným základním silným opioidem. IR forma má rychlý a razantní nástup účinku, několik dostupných gramáží potom umožňuje individuální nastavení medikace. Tapentadol hydrochlorid se poměrně rychle začlenil do systému silných opioidů a zaujal významné místo v systému rotace opioidů. Při přechodu z konvenčních na atypický opioid se řídíme ekvipotentními dávkami, lehce zvýšený pozor musíme dát na přítomnost abstinenčního syndromu, který se může objevit při nižší aktivitě atypických opioidů na µ opioidní receptory. Tapentadol hydrochlorid tedy vyniká především nízkým výskytem nežádoucích účinků. Například výskyt zácpy je u tapentadolu ve srovnání s morfinem asi 50× nižší (Chanel et Schug, 2018), přičemž ekvipotentní dávka tapentadolu je pouze 2–3× nižší. V praxi pozorujeme i nižší výsykt vertiga a pocení. Výhodná je i dobrá afinita k léčbě neuropatické bolesti. Tramadol Tramadol je řazen mezi slabé opioidy, svým principem účinku spadá mezi atypické opioidy. Je agonistou na µ opioidních receptorech, zároveň ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Jeho maximální dávka je 400 mg denně. Má příznivý farmakologický profil, je součástí řady kombinovaných léků. Má velmi dobrý účinek i u neuropatické bolesti. Závěr Chronická bolest je významným socioekonomickým problémem. Naštěstí v současnosti máme k dipozici řadu léků, které nám v boji s chronickou bolestí pomáhají. Je důležité se řídit základními pravidly farmakoterapie a využívat všech výhodných kombinací analgetik dle typu bolesti. LITERATURA 1. Body JJ. Bone metastases. In Klastersky J., Schimpff S., Senn H. Supportive Care in Cancer. Marcel Dekker, Inc. 1999:453-481. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333. 3. Gudin J, Fudin J. A narrativa pharmacologik al review of buprenorfphine a unigueopioid for thetreatment od chronic pain. PainTher. 2020,9:41-45. 4. Channel JS, Schug S. Toxicity of tapentadol: a systemati c review. PainManag. 2018,8:327-329. 5. Müller-Schwefe G. Make a CHANGE: optimising communications and pain management decisions. Curr Med Res Opin. 2011;2:481-488. 6. Raffa RB. On subclassesofopioidanalgesics. CurrentMedicalResearch and Opinion. 2014,30:2579-2584. 7. Schug SA. Theatypicalopioids. Buprenorphine, tramadol and tapentadol. MedicineToday. 2018;19:5-11. 8. Skála B. Doporučené postupy pro farmakoterapii bolesti a jejich dopad v oblasti primární péče. Bolest. 2008;3:151-155. 9. Sláma O. Buprenorfin v onkologické paliativní péči. Acta medicinae. 2023;11:16-19. 10. Tzschentke TM, Christoph K, Kögel BY. The mu-opioid receptor agonist/noradrenalin reuptakeinhibition (MOR-NRI) concept in analgesia? The case oftapentadol. CNS Drugs. 2014;28:319-329. 11. Vránová V. Tapentadol hydrochlorid – inovativní atypický opioid s unikátním mechanismem účinku. Remedia. 2023;33(4):31-35.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=