NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(1):31-36 / www.neurologiepropraxi.cz 32 HLAVNÍ TÉMA Dědičné ataxie s nástupem po 50. roce věku V následujícím textu shrnujeme poznatky o chronických ataxiích se začátkem po 50. roce věku s důrazem na ataxie dědičné. Podrobněji se věnujeme nově identifikovaným podtypům a krátce zmiňujeme diferenciální diagnostiku s ohledem na MSA-C a další nedědičné chronické ataxie. Představujeme komplexní diferenciálně diagnostický postup používaný v Centru hereditárních ataxií FN Motol. CANVAS Syndrom cerebelární ataxie, neuropatie a vestibulární areflexie (CANVAS) je autozomálně recesivní (AR) neurodegenerativní onemocnění s pozdním nástupem, které se projevuje mozečkovým syndromem, axonální senzorickou polyneuropatií a vestibulární hypo- až areflexií (Danková et al., 2021). Ač byl klinický syndrom popsán již před mnoha lety, jeho genetická příčina byla zjištěna až v roce 2019 (Szmulewicz et al., 2011; Cortese et al., 2019). Tou je expanze repetitivní sekvence AAGGG v intronu 2 genu RFC1. Průměrný věk začátku neurologických příznaků je 52 let (19–76 let). Již první studie v italské populaci poukazovala na to, že CANVAS je nejčastější příčina sporadické cerebelární ataxie v pozdním věku a vysvětluje až čtvrtinu těchto případů. Avšak další studie na jiných kohortách došly často k nižší prevalenci. Více než polovina pacientů si v důsledku kombinovaného postižení periferních nervů, mozečku a rovnovážného ústrojí stěžuje nejdříve na poruchu rovnováhy, která se zvýrazňuje za šera. Mozečkové postižení je nespecifické, v prvních letech onemocnění většinou mírné. Kromě neo- a paleocerebelárního syndromu jsou časté okohybné poruchy typu pohledového či downbeat nystagmu. V pozdních stadiích se přidává dysartrie a dysfagie. Postižení periferních nervů vede k častým senzorickým příznakům převážně na akrech dolních končetin, jako je například taktilní hypestezie, porucha vibračního čití či neuropatická bolest. Ty jsou přítomné u více než 2/3 pacientů. Na neurologickém vyšetření může být patrná hypo- či areflexie šlachookosticových reflexů. Vzhledem k selektivnímu postižení senzorických vláken není CANVAS spojený se svalovou slabostí ani atrofií (Cortese et al., 2020). EMG vyšetření u pacientů s CANVAS prokazuje axonální senzorickou neuropatii, která se projevuje absencí nebo výrazným snížením senzorických akčních potenciálů, zatímco motorické akční potenciály jsou většinou zachovány. Tento nález odlišuje CANVAS od jiných neurodegenerativních ataxií, jako je například Friedreichova ataxie. U části pacientů může neuropatie dominovat klinickému obrazu, a proto je CANVAS uváděný jako jedna z příčin senzorické neuropatie ve starším věku, na kterou je třeba v diferenciální diagnostice myslet, zejména je-li spojena s poruchami rovnováhy. Devadesát procent pacientů má přítomnou oboustrannou vestibulopatii, která přispívá k poruše rovnováhy a má též za následek oscilopsii (rozpohybovaný obraz) při pohybech hlavou, kterou udává cca 30 % pacientů (Migliaccio, 2004). Vzhledem k chronickému postižení není vestibulopatie spojena s rotační závratí. Zajímavou a velmi specifickou známkou udávanou nadpoloviční částí pacientů s CANVAS je chronický suchý kašel neodpovídající na standardní symptomatickou léčbu, který může předcházet neurologické příznaky až o několik desetiletí! Součástí onemocnění může být i autonomní dysfunkce včetně posturální hypotenze, erektilní či močové dysfunkce, která je však zřídka invalidizující (Cortese et al., 2022). Celková progrese onemocnění je pomalá, jen polovina pacientů potřebuje oporu při chůzi v prvních 10 letech onemocnění a jedna čtvrtina je upoutána na vozík v prvních 15 letech průběhu. Magnetická rezonance (MRI) může ukázat nespecifickou mozečkovou atrofii (Cortese et al., 2020). Z důvodu autozomálně recesivní (AR) dědičnosti se v praxi v České republice vyskytuje onemocnění zejména sporadicky, popřípadně u několika sourozenců a nepřenáší se z generace na generaci. Vzhledem k povaze mutace (expanze pentanukleotidových repeatů v nekódující části genu) není onemocnění diagnostikovatelné celoexomovým sekvenováním (WES) a je nutná cílená analýza. Malá část pacientů jsou složení heterozygoti – jsou nosiči kombinace expanze na jedné alele genu RFC1 s bodovou mutací na alele druhé. Z těchto důvodů se v případě nálezu heterozygotní expanze u pacienta s vyjádřeným syndromem CANVAS doporučuje doplnit cílenou sekvenaci genu RFC1. Progrese onemocnění je pomalá a po 10 letech trvání klinických příznaků chodí 45 % pacientů bez opory, po 15 letech klinického průběhu je pak 25 % pacientů odkázáno na invalidní vozík (Cortese et al., 2020). SCA 27B Spinocerebelární ataxie 27B (SCA27B) je nově identifikovaná autozomálně dominantně (AD) dědičná neurodegenerativní ataxie, která je způsobena expanzí GAA repetitivní sekvence v intronu 1 (nekódující části) genu FGF14 (Rafehi et al., 2023; Pellerin et al., 2023). Alely s délkou 300 a více GAA repetic jsou považovány za plně penetrantní, alely s délkou 250–300 mají penetranci neúplnou. Expanze GAA repetice v genu FGF14 je geneticky nestabilní, což znamená, že počet opakování může během přenosu z generace na generaci kolísat. Zajímavé je, že u matek dochází často k nárůstu počtu opakování při přenosu na potomky, zatímco u otců může dojít k jejich snížení a přenos onemocnění od otců je tedy méně častý. Tento fakt je také jednou z příčin, proč se navzdory autozomálně dominantní dědičnosti onemocnění velmi často objevuje sporadicky. Na rozdíl od klasických SCA s expanzí polyglutaminových repeatů není zatím jasné, jak ovlivňuje délka repeatů věk nástupu onemocnění a jeho progresi. V dosavadních studiích nebyl pozorován rozdíl v zastoupení pohlaví, podobně jako u jiných AD dědičných tripletových onemocnění (Pellerin et al., 2024). Toto onemocnění bylo poprvé identifikováno relativně nedávno, přičemž výzkum ukazuje, že může být jednou z častějších příčin sporadických cerebelárních ataxií s pozdním nástupem. V evropských kohortách dle dosavadních studií vysvětluje v 15–30 % nevyřešených případů ataxií s pozdním nástupem (Pellerin et al., 2024). V české kohortě to je však v tuto chvíli až 50 % případů. Pacienti s SCA27B mají typicky pozdní nástup příznaků, obvykle v páté až sedmé dekádě, přičemž onemocnění se projevuje zejména progredující cerebelární ataxií převažující na dolních končetinách. První příznak je většinou porucha rovnováhy. Pro onemocnění je dále charakteristický downbeat nystagmus, který může někdy dominovat klinickému obrazu.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=