www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2025;26(1):31-36 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 33 HLAVNÍ TÉMA Dědičné ataxie s nástupem po 50. roce věku Kromě klasického chronicky progredientního průběhu udává asi polovina pacientů výrazné epizodické příznaky trvající minuty až dny, které mohou zahrnovat zhoršení chůze, závratě či zhoršení řeči. Tyto epizody mohou předcházet manifestaci ataxie o několik let. Časté jsou i výrazné fluktuace stavu během dne. Tato výrazná variabilita odlišuje SCA27B od ostatních ataxií. V diferenciální diagnostice může v počátku imponovat jako onemocnění ze skupiny epizodických ataxií. Fenotypicky není onemocnění ještě důkladně prozkoumáno, zdá se, že součástí manifestace může být i neuropatie či vestibulární hyporeflexie, naopak onemocnění se nezdá být doprovázeno výraznějším kognitivním deficitem. Magnetická rezonance (MRI) mozku je u pacientů se SCA27B nespecifická – často ukazuje atrofii mozečku, která může být v počátečních stadiích mírná a nemusí být tedy jasně patrná. Celkově je progrese onemocnění relativně pomalá a vzácně vede k upoutání na vozík. Polovina pacientů potřebuje jednostrannou oporu po 8 letech průběhu a oporu oboustrannou po 15 letech symptomatického onemocnění (Wilke et al., 2023). Velmi nadějné jsou údaje z pilotních studií prokazující excelentní efekt blokátoru draslíkových kanálů 4-aminopyridinu (4-AP) u pacientů s SCA27B. 4-AP obnovuje excitabilitu mozečkových Purkyňových buněk, která je narušena v důsledku mutace. Dosud byl rutinně používán k léčbě pacientů s roztroušenou sklerózou. U pacientů s SCA27B na této terapii dochází velmi rychle ke zlepšení dowbeat nystagmu, ovlivnění chronické ataxie a snížení počtu a závažnosti epizodických neurologických příznaků (Wilke et al., 2023). T. č. je v Centru hereditárních ataxií FN Motol léčeno 4-AP 20 pacientů a naše zkušenosti potvrzují excelentní efekt referovaný v pilotních studiích. FXTAS Fragile X-Associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS), syndrom premutace fragilního X chromozomu s tremorem/ataxií, je X-vázané neurodegenerativní onemocnění asociované s premutací genu FMR1 v podobě 1Za normálních okolností mají jedinci mezi 5 a 54 opakováními CGG. Plně vyjádřená mutace (více než 200 CGG repetic) je druhá nejčastější příčina mentální retardace – syndrom fragilního X. Jedinci s 55–200 CGG repeticemi se označují jako nositelé premutace. expanze v rozsahu 55–200 CGG tripletů1. FXTAS obvykle nastupuje po 50. roce věku, průměrný začátek obtíží je kolem 60 let a stejně jako u ostatních X-vázaných onemocnění postihuje zejména muže. Pro syndrom je typické, že cerebelární ataxie se manifestuje výrazným zejména intenčním třesem, později se přidává ataxie s pády a parkinsonský syndrom s třesem klidovým. Klinické projevy jsou velmi variabilní, u části pacientů může onemocnění probíhat pod obrazem eseciálního tremoru. Kromě motorických projevů se u pacientů může vyskytnout kognitivní deficit s neuropsychiatrickými příznaky (deprese, apatie) a neuropatie (Leehey, 2009). Dle retrospektivní studie se pády objevují v průměru za 6 let a nutnost použití chodítka za 15 let od prvních příznaků (Leehey et al., 2007). K diagnóze nás může nasměrovat typický nález na MRI mozku – hyperintenzity bílé hmoty ve splenium corporis callosi a ve středních mozečkových pedunklech na T2 vážených obrazech, dále je přítomná i difuzní atrofie mozku a mozečku. Přítomnost tohoto nálezu u pacientů s třesem či ataxií by vždy měla vést k indikaci cíleného genetického vyšetření (Cabal-Herrera et al., 2020). Premutace FMR1 je relativně častá, postihuje asi 1 z 400–850 mužů a 1 z 150–300 žen, přičemž ne všichni nosiči této mutace vyvinou FXTAS. Onemocnění není plně penetrantní, u mužů s premutací se klinické příznaky FXTAS objevují u 40–75 % případů, zatímco u žen je riziko výrazně nižší, kolem 16–20 %. Nosiči premutace mohou kromě FXTAS trpět i dalšími poruchami, jako je vysoký krevní tlak, migrény, problémy se štítnou žlázou nebo poruchy spánku. U žen s premutací je častá i primární ovariální insuficience (Cabal-Herrera et al., 2020). Ostatní hereditární ataxie Autozomálně dominantní (AD) ataxie s expanzí polyglutaminových trinukleotidových repeatů (AD-SCA-Q) (např. SCA 1, 2, 3, 6 a 17) začínají typicky ve třetí až čtvrté dekádě. Věk začátku onemocnění i průběh je závislý na počtu repetic – se zvyšujícím se počtem klesá věk nástupu onemocnění a stoupá závažnost průběhu. U pacientů s relativně malou expanzí může onemocnění začínat i po 50. roce věku. V těchto případech probíhá většinou velmi pomalu a často nevede k výraznější invalidizaci ani zkrácení délky života. Pozornost je třeba věnovat fenoménu anticipace, kdy z generace na generaci může narůstat počet opakování a onemocnění se tedy v další generaci může projevit dříve a progredovat rychleji. Pro většinu AD-SCA-Q je typická relativně výrazná atrofie mozečku a často i mozkového kmene, na MRI mozku může být přítomen i příznak kříže na T2 vážených obrazech, což může vést k záměně za MSA-C (Rudaks et al., 2024). V kohortě ataxií s nástupem po 50. roce věku existují vzácně i pacienti s autozomálně recesivní (AR) Friedreichovou ataxií (opět se jedná o pacienty s minimální expanzí či bodovou mutací na jedné z mutovaných alel), u které je typický nástup prvních příznaků do 25 let věku. Průběh bývá u těchto pacientů výrazně mírnější než u klasické formy s nástupem v dětství či časné dospělosti a je typický i jinými fenotypovými rozdíly, jako například nepřítomností pes cavus, možným zachováním reflexů na dolních končetinách atd. (Alvarez et al., 2013). Multisystémová atrofie typu C (MSA-C) Multisystémová atrofie (MSA) je idiopatické neurodegenerativní onemocnění ze skupiny synukleinopatií. Klinicky je charakterizovaná postupně vzniklým a relativně rychle progredujícím parkinsonským syndromem, kombinovaným s autonomní dysfunkcí (močové obtíže či posturální hypotenze). Stejně jako u ostatních synukleinopatií předchází často manifestaci motorických příznaků poruchy chování vázané na REM spánek, projevující se motorickým neklidem ve spánku, a to zejména v druhé části noci. Mozečkový podtyp MSA – MSA-C je dále spojen s degenerací mozečku a jeho drah, klinicky se projevující jako mozečkový syndrom. Na magnetické rezonanci mozku nacházíme atrofii putamen, pontu a mozečku, na T2 vážených sekvencích pak příznak kříže (hot cross bun sign). V klinické praxi může být odlišení MSA-C od monogenně podmíněné degenerativní mozečkové ataxie s pozdním
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=