NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(1):31-36 / www.neurologiepropraxi.cz 34 HLAVNÍ TÉMA Dědičné ataxie s nástupem po 50. roce věku nástupem obtížné – klinické příznaky zmíněné výše i nálezy na mozku včetně příznaku kříže a atrofie pontu lze pozorovat i u části pacientů s dědičnými ataxiemi. Z těchto důvodů může být zejména na počátku onemocnění rozhodnutí, zda pacienta komplexně geneticky vyšetřovat, nejednoznačné. Pro MSA-C je typický rychlý průběh, kdy většina pacientů potřebuje oporu při chůzi již v prvních 3–5 letech nemoci a očekávaná délka života je obvykle 6–10 let od diagnózy, což kontrastuje s výrazně pomalejším průběhem u většiny dědičných ataxií s nástupem po 50. roce věku. Další argumenty pro MSA může přinést komplexní vyšetření autonomních funkcí a EMG sfinkterů. Závažná dysautonomie častá u MSA je u ataxií s pozdním nástupem vzácná. V pokročilé fázi výzkumu je metoda umožňující přímý průkaz alfasynukleinu v mozkomíšním moku (RT-QuIC), která vykazuje vysokou senzitivitu a specificitu pro diagnostiku synukleinopatií (Fanciulli et Wenning, 2015; Wenning et al., 2022). Autoimunitní ataxie Paraneoplastické autoimunitní ataxie asociované s antigeny anti-Yo, Ri či Hu probíhají subakutně, čímž se zásadně odlišují od degenerativních ataxií. Výjimkou je neparaneoplastická autoimunitní ataxie asociovaná s protilátkami anti-GAD (protilátky proti dekarboxyláze glutamové kyseliny), která může mít průběh pomalejší (rozvoj obtíží v řádu měsíců) a může tak napodobovat rychleji probíhající ataxie degenerativní. Z těchto důvodů je doporučeno vyšetření na anti-GAD u všech ataxií se subakutním i chronickým nástupem. Tyto protilátky jsou přítomny i u onemocnění diabetes mellitus 1. typu, v případě anti-GAD asociované encefalitidy je však zvýšení protilátek oproti normě mnohonásobné (Dade et al., 2020). Doporučený postup diagnostiky chronických ataxií se začátkem po 50. roce věku I když se hereditární ataxie se začátkem po 50. roce věku liší svými klinickými projevy i nálezy na doplňujících vyšetřeních (Tab. 1), existují významné fenotypické překryvy, které většinou neumožňují provést zcela cílenou genetickou diagnostiku. Diagnostická strategie chronických ataxií po 50. roce věku aplikovaná v Centru hereditárních ataxií shrnutá v tabulce 2 vychází z dříve publikovaných doporučení pro diagnostiku ataxií s nástupem v dospělosti a reflektuje nově popsané ataxie s pozdním nástupem (SCA27B a CANVAS). V prvním kroku je doporučeno vyloučit časné léčitelné příčiny ataxií. V dif. dg. je třeba mít na paměti i možnou pozdní manifestaci Wilsonovy nemoci (a to zejména u pacientů s jaterní lézí či hyperintenzitami v zadní jámě na T2 vážených obrazech). V druhém kroku zvažujeme provedení lumbální punkce včetně stanovení 14-3-3 proteinu (zejména v případě akutního či subakutního nástupu, systémových příznaků či jiných argumentů pro zánětlivou etiologii) a rozšířená laboratorní vyšetření. Ve třetím kroku se pak provádí molekulárně genetická vyšetření – nejdříve většinou základní panel AD ataxií, FRDA, CANVAS a SCA27B. Vyšetření FXTAS není automaticky součástí standardního panelu a analýzu indikujeme jen v případě klinického podezření – zejména při kombinaci cerebelární ataxie s intenčním třesem a s hypersignálními změnami v mozečkových pedunklech popřípadě u pacientů se slučitelným klinickým obrazem a přítomností syndromu Tab. 1. Shrnutí nejčastějších dědičných ataxií se začátkem po 50. roce věku a jejich srovnání se sporadickým neurodegenerativním onemocněním MSA-C SCA27B CANVAS FXTAS AD-SCA-Q MSA-C Dědičnost AD AR X-vázaná (převaha mužů) AD Sporadický výskyt Klinická manifestace mozečkový syndrom s převahou na dolních končetinách dysartrie častý epizodický průběh či výrazné fluktuace stavu mozečkový syndrom zpočátku často nespecifická porucha rovnováhy (kombinace mozečkového syndromu, vestibulopatie a senzitivní polyneuropatie) iniciálně intenční tremor mozečkový syndrom parkinsonský syndrom kognitivní porucha progredující mozečkový syndrom V závislosti na podtypu SCA: polyneuropatie pyramidový syndrom extrapyramidový syndrom (včetně dystonie či chorey) progredující extrapyramidový syndrom rychleji progredující mozečkový syndrom než u SCA dysautonomie MRI obraz nespecifický častá mírná mozečková atrofie nespecifický možná mírná mozečková atrofie hyperintenzity v mozečkových pedunklech na T2 vážených obrazech V závislosti na podtypu SCA: častá výrazná atrofie mozečku i mozkového kmene možné hyperintenzity mozečkových pedunklů i hot cross bun sign na T2 vážených obrazech atrofie mozečku a pontu hyperintenzity v mozečkových pedunklech na T2 vážených obrazech hot cross bun sign na T2 vážených obrazech Specifické známky poukazující na onemocnění epizodický průběh fluktuace chronický kašel dominující porucha rovnováhy axonální senzorická neuropatie na EMG hyperintenzity v mozečkových pedunklech na T2 vážených obrazech prominentní třes možný kognitivní deficit V závislosti na podtypu SCA: většinou nespecifický, pomalu progredující mozečkový syndrom kombinace s parkinsonským syndromem časně vyjádřená výrazná dysautonomie Rychlost vývoje a prognóza pomalá progrese, polovina pacientů vyžaduje oporu po 8 letech průběhu, nejspíše nezkracuje život progrese pomalá – 45 % pacientů chodí bez opory po 10 letech příznaků, upoutání na vozík 25 % pacientů po 15 letech průběhu přežití variabilní 5–25 let potřeba opory průměrně po 10 letech průběhu u AD-SCA-Q s nástupem po 50. roce věku většinou velmi pomalá progrese nevedoucí ke ztrátě lokomoce rychlejší než u hereditárních ataxií s nástupem po 50. roce věku průměrné přežití 6–10 let od začátku příznaků
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=