www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2025;26(1):48-53 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 49 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Protizáchvatové léky a interakce Existují interakce chtěné/požadované, kdy jsou např. současně podávána dvě různá léčiva za účelem zvýšení účinku. Nechtěné interakce snižují účinnost nebo zvyšují riziko nežádoucích účinků. V článku jsou uvedeny klinicky závažné interakce protizáchvatových léků první, druhé volby pro monoterapii a pro přídatnou léčbu (Tab. 1). Podrobně se interakcím protizáchvatových léků (zejména starších generací) věnovaly články: Lékové interakce antiepileptik. Část 1. – vzájemné interakce mezi antiepileptiky (Kořístková et Grundmann, 2016), Interakce antiepileptik a léčiv potenciálně použitelných v léčbě COVID-19 (Zárubová et al., 2020), Farmakokinetické a farmakodynamické lékové interakce antiepileptik (Kacířová et Grundmann, 2021), Lékové interakce antiepileptik. Část 2 – interakce s léky z jiných indikačních skupin (Kořístková et Grundmann, 2021), Lékové interakce antiepileptik. Část 3 – interakce s hormonální antikoncepcí (Kořístková et Grundmann, 2021), Pacient s epilepsií u praktického lékaře, III. část. Nežádoucí účinky a interakce protizáchvatové medikace (ASM) (Kluhová et Zárubová, 2023). V těchto článcích je řada přehledových tabulek, ve kterých jsou uvedeny známé a publikované interakce. Množství dat snižuje jejich přehlednost a využitelnost v každodenní klinické praxi. Proto jsou v tomto článku zmíněny pouze klinicky významné interakce, se kterými je možné se setkat často a vyžadují lékařovu pozornost při volbě a úpravách protizáchvatových léků. Farmakokinetické interakce Klinicky nejdůležitější jsou interakce, které vyplývají z indukce nebo inhibice metabolismu léků. Většina léků je po vstupu do organismu chemicky přeměněna. Léky přicházejí do styku s enzymy odpovědnými za jejich metabolizování. Ke zvýšení/urychlení metabolismu léčiva může dojít prostřednictvím enzymu, jehož hladina, a tedy i aktivita, byla významně zvýšena jiným lékem, tzv. enzymovou indukcí, která nastává zpravidla v řádu dní. K inhibici metabolismu látky dochází v důsledku interakce jiného léku se stejným enzymem, kompeticí o aktivní místo, nastává ihned, v řádu hodin. Nejdůležitějšími enzymy, které se na metabolismu léků podílejí, jsou cytochromy P450 (CYP450), a to až v 75 %. Tyto enzymy mají obrovskou variabilitu funkce (některé jsou výjimečně univerzální, jiné zcela specifické) a jako jiné proteiny jsou geneticky kódovány. Díky jejich polymorfismu může být jejich aktivita interindividuálně odlišná (Anzenbacher et Chládek, 2018). Forem CYP450 účastnících se na metabolismu léků u člověka existuje řada, nejdůležitější je CYP3A4, který je odpovědný za téměř polovinu všech metabolických interakcí, dále CYP2C9 a CYP2C19. Z jiné rodiny enzymů, které se na metabolizování léků podílejí, jsou UDP glukuronosyl transferázy (UGT), odhadem v 15 %. I u těchto enzymů existuje významný genový polymorfismus (pomalí/rychlí metabolizátoři) a je možná jejich indukce a inhibice. U člověka se na metabolismu léků podílejí podrodiny UGT1A a UGT2B. Jiné farmakokinetické mechanismy Absorpce z gastrointestinálního traktu není až tak obvyklým místem interakce. Např. společné užití protizáchvatových léků s antacidy může absorpci mírně ovlivnit. Vysoká vazba na plazmatické bílkoviny (více než 80 %), která je známá u valproátu, může představovat problém ve chvíli, kdy je podáván současně s jiným lékem se stejně vysokou vazbou, např. s fenytoinem. Fenytoin je z vazby na plazmatické bílkoviny valproátem vytlačen, zvýší se jeho volná frakce, což zvýší terapeutické/toxické účinky i při nižší celkové plazmatické koncentraci. Role efluxního intracelulárního P-glykoproteinu (Permeability glycoprotein, P-gp) je známa při transportu léků přes buněčné membrány (hematoencefalickou bariéru, ale i buňky gastrointestinálního traktu, jater, pankreatu a ledvin). Nadměrná exprese a/nebo indukce/inhibice tohoto transmembránového proteinu může vést k subterapeutickým sérovým koncentracím některých protizáchvatových léků, ale i ke ztížení/zabránění jejich přestupu z krve do mozku. Farmakodynamické interakce Lze rozlišit tři hlavní skupiny mechanismů účinku protizáchvatových léků: 1. snížení presynaptické excitability a uvolňování neurotransmiterů (dále lze rozdělit na tři podskupiny – ovlivnění Na+-kanálu, Ca2+- kanálu (P/Q typ) nebo synaptického vezikulárního proteinu 2A, Obr. 1. Obecný princip interakce lék–lék (Suchopár, 2024) Lék A Lék B + Victim Oběť/substrát Perpetrator Vyvolavatel Farmakokinetická léková interakce Farmakodynamická léková interakce Závažnost „0“ až „6“ Tab. 1. Terapie epilepsie podle typu záchvatu (EpiStop, 2021) Typ záchvatu Monoterapie 1. volba Monoterapie 2. volba Přídatná léčba Fokální LEV, LTG CBZ, ESL, GBP, LCM, TPM, VPA!, ZNS BRV, CLB, CNB, LEV, PER, PGB GTCS LEV§, LTG TPM, VPA! LEV, PER, ZNS§ Absence ESM, LTG, VPA! LEV§, TPM§ ZNS§ Myoklonické LEV§, VPA! LTG*§ BZD, LEV, TPM§, ZNS§ Poznámka: Léky jsou řazeny abecedně Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1. volby s ohledem na aktuální zdravotní stav, celkovou kondici nemocného a epileptický syndrom Vysvětlivky: ! VPA – není lékem volby pro dívky a ženy ve fertilním věku § Léky nemají v ČR registrovanou indikaci pro daný typ záchvatu nebo monoterapii (nutné zdůvodnění a informovaný souhlas) * Ne u Dravetové syndromu, může event. akcentovat myoklonie i u jiných syndromů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=