NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(1):54-60 / www.neurologiepropraxi.cz 56 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Verapamil v preventivní léčbě cluster headache Den povědomí o cluster headache 2025 Kontraindikace verapamilu Kontraindikace verapamilu jsou dány rovněž jeho farmakodynamickými vlastnostmi (SPC Isoptin): bradykardie – symptomatická, TF < 40/min. (komplexní účinek verapamilu je bradykardizující), syndrom nemocného sinu (vzhledem k negativně chronotropnímu účinku verapamilu), elektrokardiografické (EKG) známky preexcitace komor (PQ interval < 120 ms, přítomnost vlny delta) u akcesorní převodní dráhy, např. Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom a Lownův-Ganongův-Levinův syndrom (pacienti jsou ohroženi vznikem fibrilace síní), AV blok 2. nebo 3. stupně (verapamil má negativně dromotropní účinek, a tak by dále zpomalil atrioventrikulární převod), srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí pod 35 %, např. při hypetrofické či dilatační kardiomyopatii (verapamil má negativně inotropní účinek), kardiogenní šok – systolický krevní tlak < 90 mmHg se selháváním oběhu a orgánovým postižením (antihypertenzní účinek verapamilu způsobený vazodilatací), souběžná léčba ivabradinem nebo betablokátory (verapamil působí zvýšení jejich maximálních plazmatických hladin, potenciace negativně dromotropního účinku betablokátorů). Nežádoucí účinky verapamilu Celkový bradykardizující efekt verapamilu není příliš významný, u retardované formy v dávkách 120–360 mg/den působí pokles jen o < 5 tepů/min (Cucherat et Borer, 2012). Snížení sympatické aktivace srdečního rytmu a periferní vazodilatace vede k sekundárnímu snížení fyziologické „poptávky” po adrenálních katecholaminech, může tak ovlivnit potřebu jejich kompenzačního uvolňování. Verapamil snižuje motilitu trávicího traktu a může navodit zácpu již v dávkách nižších než 240 mg/den (Gabai et Spierings, 1989). Případný rozvoj perimaleolárních otoků je závislý na dávce a je způsoben změnami v mikrocirkulaci periferních tkání. Vzácné, ale rozmanité jsou nežádoucí kožní reakce včetně Stevensonova-Johnsonova syndromu (Ioulios et al., 2003). Sporná zůstává oblast potenciálně protinádorového působení verapamilu, nebo naopak jeho asociace s vyšším výskytem malignit (Wright et al., 2017). Verapamil u cluster headache Mechanismus účinku verapamilu u cluster headache není znám, pravděpodobně prostřednictvím některého (nebo více typů) napěťově řízeného vápníkového kanálu (Tfelt- -Hansen et Tfelt-Hansen, 2009). Mezi hlavní hypotézy patří vazoaktivní působení verapamilu, inhibice GABA signalizace, modulace cirkadiánního rytmu nebo snížení parasympatické aktivity (Lund et al., 2023). Účinnost verapamilu byla prokázána v několika studiích (Gabai et Spierings, 1989; Bussone et al., 1990; Leone et al., 2000) a je aktuálně doporučen jako první volba v preventivní léčbě cluster headache (Schytz et al., 2021; May et al., 2023; Lund et al., 2023; Nežádal et al., 2023). Podmínky off-label použití verapamilu Užití verapamilu v indikaci cluster headache se opírá o § 8 odstavce 4 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, kdy ošetřující lékař může použít registrovaný léčivý přípravek způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku, je-li však takový způsob dostatečně odůvodněn vědeckými poznatky. U verapamilu jde o off-label použití jednak při léčbě cluster headache, jednak při jakémkoliv použití dávek převyšujících 480 mg/den. Pacient nebo jeho zákonný zástupce musí být seznámen s touto skutečností a důsledky pro pacienta (za případnou škodu na zdraví při takovém postupu odpovídá provozovatel zdravotnického zařízení) (Zákon č. 378/2007 Sb.). U dávek verapamilu vyšších než 480 mg/den je navíc třeba v receptu vykřičníkem vyznačit záměrné překročení dávkování uvedené v souhrnu údajů o přípravku (podle § 5 odstavce 3 vyhlášky č. 329/2019 Sb. o předepisování léčivých přípravků při poskytování zdravotních služeb) (Vyhláška č. 329/2019 Sb.). Farmakokinetika verapamilu Biologická dostupnost verapamilu je značně variabilní, závisí jak na individuálních vlastnostech pacientů, tak i dávce nebo lékové formě léčiva. Nástup účinku perorálních lékových forem bez prodlouženého uvolňování je středně rychlý (nejvyšší hladiny verapamilu v plazmě je dosaženo za 1–2 hodiny po podání), doba působení je relativně krátká (poločas plazmatické eliminace je 3–7 h) (SPC Isoptin, Tfelt-Hansen et Tfelt-Hansen, 2009). Obr. 1. Titrace verapamilu u cluster headache. Schéma A: retardovaná forma verapamilu (iniciální dávka 240 mg 1× denně á 24 h). Schéma B: verapamil v potahované tabletě (iniciální dávka 80 mg 3× denně á 8 h). Režim A je pro pacienty pohodlnější a snižuje potenciální riziko chyby při postupném navyšování. Režim B umožňuje eskalaci na vyšší dávky než je 480 mg/den. EKG vyšetření je třeba zajistit před zahájením léčby, před navýšením dávky i průběžně během léčby verapamilem, při zjištění abnormity je třeba postup modifikovat (rozhodnutí o úpravě dávky na základě EKG Holter monitorace nebo ukončení léčby verapamilem) A 1. den EKG, verapamil 240 mg SR ½-0-½ (v 06–18 h) 4. den EKG, verapamil 240 mg SR 1-0-½ (v 06–18 h) 11. den EKG, verapamil 240 mg SR 1-0-1 (v 06–18 h) 14. den EKG, při potřebě vyšší dávky převedení na schéma B B 1. den EKG, verapamil 80 mg IR 1-1-1 (v 06–14–22 h) 4. den EKG, verapamil 80 mg IR 2-1-1 (v 06–14–22 h) 8. den EKG, verapamil 80 mg IR 2-2-1 (v 06–14–22 h) 12. den EKG, verapamil 80 mg IR 2-2-2 (v 06–14–22 h) 16. den EKG Holter monitorace, verapamil 80 mg IR 3-2-2 (v 06–14–22 h) Nutná EKG Holter monitorace: verapamil ≥ 480 mg/den TF < 50/min AV blok 1. stupně s PQ 201–250 ms Ukončení léčby verapamilem: TF < 40/min AV blok 1. stupně s PQ > 250 ms AV blok 2. a 3. stupně Vznik jiné kontraindikace
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=