NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(1):54-60 / www.neurologiepropraxi.cz 58 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Verapamil v preventivní léčbě cluster headache Den povědomí o cluster headache 2025 Maximální dávka verapamilu Dle souhrnu údajů o přípravku by při dlouhodobé léčbě neměla být překročena denní dávka 480 mg; krátkodobé zvýšení dávky je možné (SPC Isoptin). Indikace vysoké (≥ 480 mg/den) a velmi vysoké dávky verapamilu (≥ 720 mg/den) závisí na rozhodnutí specialisty na základě individuálních potřeb pacienta. Při léčbě dávkou ≥ 720 mg/den byla hlášena bradykardie u 24 % pacientů a palpitace u 14% pacientů (Lanteriminet et al., 2011). Při velmi vysoké dávce verapamilu jsou nutné pravidelné EKG kontroly, optimálně kardiologické sledování s dlouhodobou monitorací EKG (24hodinový EKG Holter, či vícedenní transtelefonní monitorace) (May et al., 2023). Přehled používaných dávek verapamilu a jejich klinický význam v léčbě cluster headache poskytuje tabulka 3. Vedení léčby verapamilem u cluster headache Výběr lékové formy Na českém trhu je verapamil k dispozici jak ve formě potahovaných tablet s okamžitým uvolňováním (Isoptin 40 a 80 mg), tak ve formě tablet s prodlouženým uvolňováním (Isoptin SR 240 mg, Verogalid ER 240 mg, Verapamil Al retard 240 mg). Dle doporučení souhrnu údajů o přípravku lze retardovanou tabletu rozdělit na dvě stejné dávky, nesmí se však drtit (SPC Isoptin). Nejsou dostupná přímá komparativní data mezi normální a SR/ER formou; obecné rozdíly shrnují tabulka 4 a obrázek 2. Dávkové intervaly Cluster headache vykazuje cirkadiánní rytmicitu atak s vazbou na REM fázi spánku. U většiny pacientů však dochází jak k nočním, tak denním atakám (Ran et al., 2023). Experimentování s podáním maximální dávky na noc před spaním nebo cílené předčasné buzení pacienta k aplikaci verapamilu nevedlo ke snížení používané celkové denní dávky (Blau et Engel, 2004). Přesto je žádoucí, aby bylo podávání dávek v průběhu 24 hodin pravidelné a bez vynechání večerní dávky. Délka preventivní léčby Preventivní léčba verapamilem pokračuje i po dosažení optimálního terapeutického efektu, předčasné vysazení může vést k relapsu. Postupné vysazování verapamilu se zahajuje nejdříve 14 dní po poslední atace nebo po uplynutí 1,5 násobku obvyklého trvání clusterové periody u daného pacienta (Blau et Engel, 2004). U chronické formy cluster headache může být vhodné v účinné léčbě pokračovat dlouhodobě (Negro et Martelletti, 2020). Ukončení preventivní léčby Dlouhodobé užívání verapamilu by nemělo být náhle přerušeno, pokud pro to není závažný důvod (SPC Isoptin). Osvědčuje se postupné snižování dávky v řádu několika týdnů. Elektrokardiografie při léčbě verapamilem EKG před zahájením léčby EKG je základním screeningem před každým zahájením léčby verapamilem (Schytz et al., 2021). Expertní panel arytmologů to nepovažuje za zcela nutné v situaci před zahájením léčby úvodní dávkou, a to pouze u pacientů, kteří během předchozí clusterové periody léčené verapamilem neměli kardiální nežádoucí účinky (Koppen et al., 2016). Na druhou stranu EKG může odhalit základní kardiologické diagnózy (arytmie, prodloužení QT intervalu, ST změny, či inverze T vlny) a vzhledem k jeho široké dostupnosti by nemělo být opomenuto (Tab. 5). Za bradykardii k cílenému sledování je považována tepová frekvence < 50/min, při poklesu < 40/min je léčba verapamilem kontraindikovaná. Při záchytu známek preexcitace komor (vlna delta, PQ < 120 ms) by pacient měl podstoupit invazivní elektrofyziologické vyšetření (Pazderník et al., 2024). Tab. 5. Sledované EKG parametry při léčbě verapamilem (vybráno a upraveno z Pazderník et al., 2024) Fyziologický podklad EKG křivky Fyziologická hodnota Patologická hodnota Význam při patologiích Srdeční frekvence Počet cyklů elektrické aktivity myokardu/min Interval mezi dvěma nejbližšími kmity R (interval RR) 60–100/min v klidu Bradykardie při < 50/min Těžká bradykardie < 40/min Vlna P Depolarizace síní První pozitivní vlna Max. šířka 110 ms, max. výška 2,5 mm Abnormality vlny P Hypertrofie síní, ektopický pacemaker a další Interval PQ Vedení vzruchu ze sinoatriálního uzlu na komory Úsek od začátku vlny P po začátek komplexu QRS 120–200 ms Interval PQ < 120 ms (preexcitace komor*†), interval PQ > 200 ms (AV blok 1. stupně) Při nepřevedených QRS komplexech AV blok 2. stupně (Wenckebach, Mobitz II), případně AV blok 3. stupně Komplex QRS Depolarizace komor Úsek od prvního negativního kmitu komplexu do dalšího negativního kmitu za kmitem R 80–120 ms Vlna delta jako obraz preexcitace komor* Prodloužení komplexu QRS u poruch převodního systému Interval QT Deporalizace a repolarizace komory Úsek od začátku komplexu QRS do konce vlny T (používá se QTc- interval korigovaný na srdeční frekvenci) 350–440 ms QTc ≥ 480 ms Při prolongaci riziko komorových arytmií a náhlé srdeční smrti ST úsek Období před repolarizací komor Úsek mezi koncem komplexu QRS a začátkem vlny T Za normálních okolností je ST úsek izoelektrický Denivelace ST úseku Marker ischemie myokardu, dále u časné repolarizace, blokády levého Tawarova raménka, syndromu bratří Brugadových, hyperkalemii Vlna T Repolarizace komor Konkordantní ve všech svodech Max. výška 5 mm v končetinových svodech, max. výška 10mm v hrudních svodech Inverze vlny T (ve svodech I, II, V3–V6 je vždy patologická) Nespecifický marker ischemie myokardu, změny voltáže např. při intoxikaci antiarytmiky * u Wolffova-Parkinsonova-Whiteova syndromu, † u Lownova-Ganongova-Levinova syndromu
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=