NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(2):109-116 / www.neurologiepropraxi.cz 112 HLAVNÍ TÉMA Klinické stanovení smrti mozku – metodika neurologického vyšetření a apnoického testu Doporučeno je použít čtecí lupu (zvětšení 2,5–5×). Pupilometr je možný, ale není podmínkou. Obvyklý průměr zornice je 4–6 mm. Při průměru zornice mimo tento interval je třeba vyloučit jiné příčiny – u mydriázy premorbidní oční invaze nebo trauma bulbu; u miózy především intoxikaci opiáty (Khandelwal et al., 2019) nebo trauma mozkového kmene. Ukázalo se, že průměr zornic u SM byl ≥ 4 mm (Sagishima et Kinoshita, 2017). Video 1A ukazuje absenci fotoreakce a video 1B ukazuje přítomnou fotoreakci. Anatomicko-patofyziologické souvislosti Fotoreakce je proces, při němž zvýšení intenzity světla vyvolá zmenšení průměru zornice (miózu). Toto vyšetření nám přináší informaci o funkci mesencefala. Aferentní část reflexu je shodná s optickou dráhou, po zkřížení v chiasma opticum se z traktu oddělují spoje do pretektální oblasti mesencefala. Každá pretektální oblast vysílá signály do pregangliových parasympatických jader v mesencefalu (Edingerovo-Westphalovo jádro). Eferentní parasympatická pregangliová vlákna putují prostřednictvím n. oculomotorius přímo k m. sphincter pupilae, jehož stah vede k mióze (Smith et Czyz, 2024). Korneální reflex Metodika vyšetření Pro vybavení korneálního reflexu rozevřeme víčka a mírným tlakem podráždíme zevní část rohovky sterilním smotkem vaty (nedráždíme spojivku). Víčka rozevíráme co nejmenší silou, abychom případnou reakci oka zaznamenali. Reflexní odpověď: mrknutí až sevření obou očních víček. Areflexie: žádný pohyb víček. Smotek vaty nepřibližujeme přímo proti oku, ale vždy ze strany mimo zorné pole (vyhýbáme se provokaci obranného mrkacího reflexu). Tlak na rohovku musí být přiměřený. Dostatečný k její mírné deformaci, avšak nesmí rohovku poškodit. Pomůcka: rohovku atraumaticky stimulujeme kapáním sterilního fyziologického roztoku. Odpověď je stejná jako při mechanickém podráždění (mrknutí). Video 2A ukazuje správnou techniku korneálního reflexu a jeho absenci a video 2B ukazuje přítomný korneální reflex. Anatomicko-patofyziologické souvislosti Korneální reflex je zprostředkován reflexním obloukem, který je tvořen exteroreceptory rohovky, aferentní část zajišťuje n. ophtalmicus (1. větev n. trigeminus). Přepojení na eferentní část reflexního oblouku je oligosynaptické ipsilaterální a polysynaptické bilaterální. Eferentní dráhu tvoří vlákna n. facialis inervující m. orbicularis oculi oboustranně. Toto vyšetření nám přináší informaci o funkci Varolova mostu. Okulocefalický a okulovestibulární reflex Metodika vyšetření OCR se u pacienta v bezvědomí provádí vleže na zádech. Vyšetřující drží pacientovu hlavu oběma rukama, víčka jsou otevřená (palci rukou vyšetřujícího, nebo lépe fixace horních víček náplastí). Úvodní pozice hlavy je v rotaci 45° do jedné strany. Rychle rotujeme hlavu o 90° kontralaterálně (za < 1 sekundu). Konečná poloha hlavy (rotace 45° na druhou stranu) je výchozí polohou pro vyšetření v opačném směru. Reflexní odpověď: pohyb bulbů opačným směrem, než je rotace hlavy (oči fixují obraz na sítnici). Areflexie: absence jakéhokoliv pohybu bulbů. Jakýkoliv pohyb bulbů proti směru rotace je známkou zachované kmenové funkce. Vyšetření ve vertikálním směru se provádí i hodnotí analogicky, vyšetření je nepovinné, avšak hodnocení je obtížnější. Lze provést v případě nejasnosti horizontálního testu. OCR by se neměl provádět, pokud není vyloučeno poranění krční páteře nebo míchy. Pomůcka: Označíme meridián oka (duhovky) na horním víčku fixou. Po provedení rotace hlavu porovnáme pozici oka k dříve označenému meridiánu. Video 3A ukazuje správnou techniku a abnormální horizontální a vertikální OCR a video 3B ukazuje normální odpověď při OCR. Pokud OCR nelze oboustranně testovat, musí být proveden oboustranně okulovestibulární reflex (OVR), a pokud je oboustranně nepřítomná reakce na něj, pak je toto kritérium BD/DNC splněno (level A) (Greer et al., 2023). OVR testujeme vleže na zádech, při hlavě zvednuté do úhlu 30°. Cesty k bubínkové membráně, která je neporušená, musí být volné. Stříkačku o dostatečném objemu (50 ml) naplníme ledovou vodou (0 °C) a pomalu proplachujeme zevní zvukovod po dobu 60 s. Reflexní odpověď: vychýlení bulbů směrem ke stimulovanému uchu a kontralaterální horizontálně rotační nystagmus. Areflexie: absence jakéhokoliv pohybu bulbů. Kontralaterální vyšetření je možné provést nejdříve po 5 minutách (nutno pro opětovné vyrovnání teploty endolymfy na testovaném uchu). Testování reflexu se neprovádí při podezření na trauma baze lební, protože odpověď nemusí být objektivní a dále může dojít k narušení zvukovodu nebo bubínku. Přítomnost těžkého traumatu očnice může ovlivnit rozsah pohybu očních bulbů a může vyšetření tohoto reflexu znemožnit. Video 4A ukazuje správnou techniku a abnormální absenci OVR a video 4B ukazuje normální odpověď při OVR. Tab. 2. Glasgow Coma Scale Otevření očí Slovní odpověď Motorická odpověď 1 – bez reakce 1 – bez reakce 1 – bez reakce 2 – na bolestivý podnět 2 – nesrozumitelné zvuky 2 – necílená extenze končetiny (decerebrační rigidita) 3 – na slovní podnět 3 – jednotlivá nesouvisející slova 3 – necílená flexe končetiny (dekortikační rigidita) 4 – spontánní 4 – zmatená 4 – úniková reakce (pohyb směřuje od podnětu) 5 – normální 5 – lokalizace podnětu (pohyb směřuje k podnětu) 6 – cílený pohyb podle instrukcí
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=