NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(4):324-330 / www.neurologiepropraxi.cz 328 TRENDY V NEUROFARMAKOTERAPII Terapie třesu Akcentovaný fyziologický třes Akcentovaný fyziologický třes (AFT) představuje zesílení normálního fyziologického třesu, který vzniká jako důsledek oscilací vznikajících ve zpětnovazebních regulačních okruzích mezi mozečkem, míšními reflexními kličkami a mechanickými vlastnostmi končetin, je však běžně u zdravých osob nepatrný. Zvýraznění tohoto třesu může být způsobeno různými provokačními faktory, jako je úzkost, únava, hladovění, hypoglykemie, dehydratace, febrilie, hypertyreóza nebo užití některých léků a stimulantů (např. kofein, sympatomimetika) (Tab. 4). Třes je obvykle jemný, rychlý (8–12 Hz), symetrický a postihuje především ruce ve statické poloze. Léčba se zaměřuje především na odstranění vyvolávající příčiny – např. úprava metabolických poměrů, vysazení příčinného léku nebo zmírnění stresu. V případech, kdy třes přetrvává a omezuje funkci, lze zvážit farmakoterapii, nejčastěji propranolol nebo krátkodobě anxiolytika (Elble, 2009). Parkinsonský třes Třes u Parkinsonovy nemoci Klidový třes je jedním ze čtyř základních motorických příznaků Parkinsonovy nemoci (PN). Nejčastěji se jedná o klidový třes horních končetin, s frekvencí 4–6 Hz, který může být jednostranný nebo asymetrický, a často se zhoršuje při stresu či mentální zátěži. U většiny pacientů je však přítomna i posturální a akční složka třesu, nejčastěji jako tzv. reemergentní tremor, který se objevuje se zpožděním po zaujetí postury, má frekvenci blízkou klidovému třesu a dobře odpovídá na dopaminergní léčbu. U menšiny pacientů se vyskytuje tzv. čistý posturální tremor – vzniká ihned po zaujetí postury, má vyšší frekvenci než klidový třes a neodpovídá na dopaminergní terapii (Dirkx et al., 2018). Farmakologická léčba třesu u PN Prvotní léčbou bývá dopaminergní terapie – typicky levodopa, případně agonisté dopaminu. Většina pacientů zaznamenává výrazné zlepšení třesu spolu s ostatními motorickými příznaky. Nicméně u 20–30 % pacientů je třes částečně nebo úplně rezistentní na levodopu v dávkách dostačujících pro úpravu rigidity a hypokineze (Abusrair, Elsekaily et Bohlega, 2022). V těchto případech se zvažují alternativní farmaka: anticholinergika (např. biperiden) – mají efekt na třes, ale s kognitivními a vegetativními nežádoucími účinky, proto jsou nevhodná zejména u starších pacientů, klozapin – kromě svého antipsychotického účinku má u PN prokázaný účinek na třes rezistentní na levodopu, a to jak na klidový třes, tak na třes s akční složkou. Ke zlepšení třesu dochází již při nízkých dávkách (12,5–50 mg/den), bez negativního ovlivnění ostatních motorických příznaků (Friedman et al., 1997). Pro riziko agranulocytózy je nutná registrace v národním monitorovacím systému a pravidelný hematologický monitoring (bílý krevní obraz v prvních 18 týdnech léčby 1× týdně, pak do konce prvního roku 1× za 14 dní, po jednom roce 1× měsíčně), propranolol – má potenciální efekt na akční složku třesu, často ale jen dočasný, s omezeními a riziky uvedenými výše u ET, klonazepam a další gabaergní anxiolytika – k potlačování třesu u PN jsou nevhodná pro riziko vzniku závislosti a možné psychotické komplikace zvláště u starších pacientů s kognitivním deficitem. Stereotaktická neurochirurgická léčba třesu u PN DBS subthalamického jádra (STN) je účinná na všechny končetinové motorické symptomy PN včetně třesu. DBS VIM thalamu může být zvažována u pacientů s dominantním třesem bez výrazných ostatních motorických symptomů, ale i u nich je obvykle preferována DBS STN, s ohledem na předpokládaný rozvoj hypokineze a rigidity v rámci další progrese PN (Deuschl et al., 2022; Parihar et al., 2015). DBS STN umožňuje individualizované nastavení stimulace a úpravu parametrů dle vývoje onemocnění. Studie potvrzují výrazné zlepšení kvality života a dlouhodobou účinnost v redukci třesu. Lezionální stereotaktické výkony mají v současnosti v terapii třesu u PN omezené využití. Mohou být indikované k jednostrannému ovlivnění těžce invalidizujícího třesu při absenci jiných možností léčby – viz dále v rámečku 1 a v tabulce 5. Třes u atypických a sekundárních parkinsonských syndromů Třes se může vyskytovat i u atypických parkinsonských syndromů (např. multisysTab. 5. Srovnání neurochirurgických metod u třesu Vlastnost / Kritérium MRgFUS RF thalamotomie DBS Invazivita Neinvazivní Invazivní (kraniotomie, dočasné zavedení elektrody) Invazivní (kraniotomie, implantace elektrody + generátoru) Reverzibilita Ne (trvalá léze) Ne (trvalá léze) Ano Možnost úpravy efektu v čase Ne Ne Ano (programovatelná stimulace) Peroperační testování účinku Ano (test léze) Ano (stimulace + test léze) Ano (neurofyziologie, stimulace) Riziko infekce Žádné Nízké (při kraniotomii) Vyšší (dlouhodobé riziko infekce implantátu) Riziko krvácení, cévní komplikace Velmi nízké Nízké, ale možné Ano (např. intrakraniální krvácení) Možnost oboustranného zákroku Ne (dosud schválena jen unilaterálně) Ano (s rizikem vyšších NÚ) Ano (běžně prováděno bilaterálně) Možnost jednodenní chirurgie Ano (ambulantní nebo 1 den) Ne (vyžaduje několikadenní hospitalizaci Ne (delší hospitalizace a péče o implantát) Finanční náročnost Nákladné vybavení, ale bez dalších nákladů na materiál Levnější než DBS a MRgFUS Vysoké náklady (implantace, výměny stimulátorů, další péče) Dlouhodobá účinnost Ano Ano Ano (dlouhodobý efekt, s možností nastavení) Dostupnost (v ČR / EU) V ČR t. č. nedostupná / v EU ve vybraných centrech Dostupná ve specializovaných centrech Dostupná ve specializovaných centrech DBS – hluboká mozková stimulace; MRgFUS – magnetickou rezonancí navigovaný fokusovaný ultrazvuk; RF thalamotomie – radiofrekvenční thalamotomie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=