NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(2):129-134 / www.neurologiepropraxi.cz 130 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nový pohľad na liečbu generalizovanej myasténie gravis a patologickej unaviteľnosti (jednotlivých svalových skupín aj celého organizmu) môže byť sťažená každá činnosť bežného života vrátane základných hygienických úkonov, zaradenia sa do pracovného, spoločenského, rodinného života, cestovania (Gelinas et al., 2022). gMG obvykle vyžaduje kombinovanú imunosupresívnu liečbu, resp. intervenčnú imunoterapiu, často dlhodobú a vo vysokých dávkach. V dôsledku toho sa môžu rozvíjať NÚ liečby, ktoré môžu výrazne narušiť kvalitu života pacienta často aj v prípadoch, keď sa už dosiahla vynikajúca kontrola príznakov gMG (Nawaz, Imran a Moaz, 2024; Remijn-Nelissen, Verschuuren a Tannemaat, 2022). Pacienti s gMG často trpia psychickými ochoreniami, buď vplyvom samotného ochorenia na stav pacienta, alebo v dôsledku nežiaducich účinkov liečby, napr. kortikosteroidov (Law, Flaherty a Bandyopadhyay, 2020). Chronické ochorenia ako gMG majú často negatívny dopad aj na partnerské a iné rodinné vzťahy. Zároveň negatívne vplývajú na kondíciu a celkový zdravotný status pacienta. Z uvedených dôvodov je nutné gMG liečiť včas a adekvátne. Pred érou širokej dostupnosti biologickej liečby bola v liečbe gMG v princípe celosvetovo odporúčaná symptomatická liečba inhibítormi acetylcholínesterázy a perorálna imunosupresívna liečba kortikoidmi a/alebo nesteroidnými imunosupresívami v závislosti od intenzity klinických prejavov gMG, veku, komorbidít pacienta, konkomitantnej medikácie, rozvoja NÚ liečby (Sanders et al., 2016; Naranayaswami et al., 2021). Liekom prvej voľby spomedzi nesteroidných imunosupresív je azatioprín (Sanders et al., 2016; Naranayaswami et al., 2021). V prípade ťažkých exacerbácií, hroziacej/skutočnej myastenickej krízy je indikovaná intervenčná imunoterapia – intravenózny imunoglobulín (IVIg), plazmaferéza (PLF), imunoadsorpcia (IA) (Sanders et al., 2016; Naranayaswami et al., 2021). V indikovaných prípadoch sa realizuje tymektómia (Evoli et Meacci, 2019). Konkrétna stratégia liečby sa v jednotlivých častiach sveta líšila. Anglosaská škola preferovala skôr konzervatívnejší a opatrnejší prístup, pri ktorom bolo odporúčané liečiť väčšinu pacientov s gMG najprv symptomaticky zvyšujúcimi sa dávkami inhibítorov acetylcholínesterázy (IAChE). Následne bola indikovaná imunosupresívna liečba (preferenčne perorálne kortikoidy v postupne sa zvyšujúcej dávke, resp. kombinácia s nesteroidnými imunosupresívami) pri nedostatočnej efektivite samotných IAChE (Sussman et al., 2018). Naproti tomu ázijská škola prezentovaná predovšetkým Japonskom sa vždy snažila o čo najvčasnejšiu kontrolu gMG (Murai et al., 2018; Murai, 2024). Ako základný liečebný cieľ Japonci definovali dosiahnutie a udržanie postintervenčného stavu podľa klasifikácie Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) na úrovni minimálnej manifestácie alebo remisie s perorálnou dávkou prednizolónu 5 mg/deň alebo menej (Murai et al., 2018; Murai, 2024). Malo by sa vynaložiť maximálne úsilie na čo najrýchlejšie dosiahnutie tejto úrovne. Na naplnenie tohto cieľa usmernenia odporúčajú útočnú perorálnu dávku prednizolónu s jej pomerne rýchlym znižovaním, začať s inhibítormi kalcineurínu včas v priebehu liečby, uvážlivo použiť intravenóznu infúziu metylprednizolónu (často v kombinácii s plazmaferézou alebo intravenóznym imunoglobulínom) (Murai et al., 2018; Murai, 2024). Niekde uprostred medzi týmito názorovými prúdmi sa pohybovala európska škola prezentovaná predovšetkým Nemeckom (Melzer et al., 2016). Avšak napriek adekvátnej konvenčnej liečbe gMG existuje skupina pacientov, ktorí z nej dostatočne neprofitujú. Refraktérna gMG je podľa International Consesus Guidence for Management of Myasthenia Gravis z roku 2016 definovaná ako nezmenený alebo zhoršený stav po liečbe kortikoidmi a minimálne dvomi imunosupresívnymi liečivami v zodpovedajúcej dávke a dĺžke (Sanders et al., 2016). Za refraktérnych pacientov s gMG sa pokladajú aj takí, ktorí nemôžu mať z dôvodu rozvoja závažných NÚ a kontraindikácií indikovanú náležitú liečbu gMG v plnej dávke, a preto nedosiahnu dostatočnú kontrolu príznakov ochorenia (Tran et al., 2021). Práve pre všetky vyššie uvedené dôvody sa v posledných dvoch dekádach venovalo veľké úsilie vývoju a následnému uvedeniu na trh takých liečiv, ktoré cielene ovplyvňujú patogenetické mechanizmy priamo participujúce na etiopatogenéze MG (Menon et Bril, 2022). Tieto liečivá majú pomerne rýchly nástup účinku, rádovo v týždňoch (na rozdiel od azatioprínu a tymektómie), vysokú účinnosť v liečbe gMG a dobrý bezpečnostný profil (najmä v porovObr. 1. Schéma liečby modifikujúcej ochorenie pri generalizovanej myasténii gravis (prevzaté z Wiendl H, et al., 2023) Generalizovaná myasténia gravis Anti-AChR pozitívna MG Anti-MuSK pozitívna MG Liečba modifikujúca ochorenie Mierna/stredne aktívna MG 1. voľba 2. voľba 1. voľba 2. voľba kortikosteroidy a/alebo azatioprín tymektómia kortikosteroidy a/alebo nesteroidné imunosupresíva (cyklosporín A, mykofenolát mofetil, takrolimus, metotrexát) kortikosteroidy a/alebo azatioprín kortikosteroidy a/alebo nesteroidné imunosupresíva (cyklosporín A, mykofenolát mofetil, takrolimus, metotrexát) Vysokoaktívna MG +/- kostikosteroidy a/alebo jeden preparát z liečiv indikovaných na ľahkú/stredne aktívnu MG inhibítory komplementu (ekulizumab, ravulizumab, zilucoplan) FcRn-antagonisty (efgartigimod, rozanolixizumab) anti-CD20 protilátky (rituximab) tymektómia i. v. imunoglobulín plazmaferéza/ imunoadsorpcia autológna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek bortezomib cyklofosfamid anti-CD20 protilátky (rituximab) FcRn-antagonisty (efgartigimod, rozanolixizumab) i. v. imunoglobulín plazmaferéza/imunoadsorpcia autológna transplantácia hematopoetických kmeňových buniek bortezomib cyklofosfamid V porovnaní s pôvodnou tabuľkou je doplnený aj zilucoplan a rozanolixizumab, ktoré v období publikovania zdrojového článku neboli schválené v liečbe gMG regulačnými úradmi.
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=