Neurol. praxi. 2019;20(2):102-106 | DOI: 10.36290/neu.2019.023
Neurologické komplikace malárie
- Klinika infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
- Infekční oddělení KN Liberec
- Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Malárie se vyskytuje ve většině tropických a subtropických oblastí s největším rizikem v subsaharské Africe. Infekce P. falciparum představuje u neimunních cestovatelů bez léčby smrtelnou infekci. Tato skutečnost je často opomíjena a přibývá turistů i českých pracovníků, kteří vyjíždí do vysoce rizikových oblastí bez řádné antimalarické profylaxe a bez dostatečných informací o závažnosti, klinických projevech, diagnostice a léčbě malárie. Infekce P. falciparum se může projevit i déle než jeden měsíc po návratu z rizikové oblasti, relapsy P. vivax a P. ovale i za řadu měsíců a let. Při horečnatém onemocnění během pobytu nebo po návratu z malarické oblasti je třeba infekci vyloučit vyšetřením obarvených krevních nátěrů (tlustá kapka, tenký nátěr). Léčba musí být zahájena ihned po diagnóze a probíhá většinou na infekčních odděleních a klinikách, jejichž seznam je dostupný na www.infekce.cz. Lékem volby nekomplikované infekce P. falciparum je kombinace artemeter/lumefantrin nebo atovachon/proguanil, meflochin či chinin se používají pouze při jejich nedostupnosti. Chlorochin je možné použít pouze u „non-falciparum“ infekcí, antirelapsová léčba primachinem se nasazuje u terciány vivax a ovale. Profylaxe malárie je založena na ochraně před sáním komárů (expoziční profylaxe) a v preventivním užívání antimalarik (antimalarická chemoprofylaxe) při vysokém riziku malárie. V ČR jsou k profylaxi dostupné atovachon/proguanil (Malarone) a doxycyklin. Patogeneze tropické malárie je komplexní soubor dějů vyvolaných produkcí parazitárních antigenů a shlukováním parazitovaných i neparazitovaných erytrocytů ve vnitřních orgánech. Klinický stav může vyústit v poruchy mikrocirkulace, hypoperfuzi orgánů, tkáňovou hypoxii a šokový stav s multiorgánovým selháním. Nejzávažnější komplikací je cerebrální (mozková) malárie, která se projevuje těžkou poruchou vědomí (sopor, koma). V patogenezi cerebrální malárie se uvažuje o vlivu sekvestrovaných parazitovaných erytrocytů a obstrukci mikrocirkulace či lokální produkci oxidu dusnatého, který se může uplatňovat jako falešný neurotransmiter, a tím vyvolávat encefalopatii. Lékem volby cerebrální malárie je i. v. artesunát, ale při jeho nedostupnosti v ČR se používá i. v. chinin v kombinaci s i. v. klindamycinem nebo doxycyklinem. Podpůrná léčba mozkové malárie a dalších komplikací při multiorgánovém selhání probíhá za využití všech dostupných a doporučovaných modalit podobně jako u jiných urgentních stavů.
Klíčová slova: Plasmodium falciparum, multiorgánové selhání, cerebrální malárie, chinin, artesunát
Neurological complications in malaria
Malaria is distribited in many tropical and subtropical regions, but the risk is highest in sub-Saharan Africa. If untreated, infection
with P. falciparum is a fatal in non-immune travellers. This fact is often neglected, and there are increasing numbers of tourists as
well as Czech workers who travel to high-risk areas without receiving appropriate antimalarial prophylaxis and sufficient information
on the severity, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of malaria. Infection with P. falciparum may manifest in more
than one month after returning from a risk area, and P. vivax and P. ovale relapses occurring in months or even years. In the case
of a febrile disease during a stay in or upon return from a malaria region, the infection has to be ruled out by examining stained
blood smears (thick and think blood smear). Treatment must be initiated immediately after diagnosis and is typically provided at
infectious diseases departments, a list of which is available at www.infekce.cz. The combination of artemether and lumefantrine
or that of atovaquone and proguanil is the drug of choice in uncomplicated P. falciparum infection, with mefloquine or quinine
being used only when the above are unavailable. Chloroquine can only be used in non-falciparum infections, and anti-relapse
therapy with primaquine is indicated in tertian vivax and ovale malaria. Malaria prophylaxis is based on preventing mosquito bites
(exposure prophylaxis) and a preventive use of antimalarial drugs (antimalarial chemoprophylaxis) when there is a high risk of malaria. In the Czech Republic, atovaquone/proguanil (Malarone) and doxycycline are available for prophylaxis. The pathogenesis
of tropical malaria is a comprehensive set of processes caused by a production of parasitic antigens and accumulation of P. falciparum
– infected and uninfected red blood cells in many organs. The clinical condition may result in impaired microcirculation,
organ hypoperfusion, tissue hypoxia, and shock with multiple organ failure. Cerebral malaria is the most serious complication that
is manifested by a severe disturbance of consciousness (sopor, coma). The following are thought to be implicated in the pathogenesis
of cerebral malaria: an effect of sequestration of infected red blood cells and obstruction of microcirculatory or a local
production of nitric oxide that can act as a false neurotransmitter, and thus induce encephalopathy. IV artesunate is the drug of
choice in treating cerebral malaria; however, if unavailable in the Czech Republic, IV quinine in combination with IV clindamycin
or doxycycline is used. Supportive treatment of cerebral malaria and other complications in multiple organ failure involves the
use of all available and recommended modalities, similarly to other urgent conditions.
Keywords: Plasmodium falciparum, multiple organ failure, cerebral malaria, quinine, artesunate
Vloženo: 18. březen 2019; Přijato: 18. březen 2019; Zveřejněno online: 18. březen 2019; Zveřejněno: 23. duben 2019 Zobrazit citaci
Reference
- Anstey NM, Russel B, Yeo TW, Price RN. The pathophysiology of vivax malaria. Trends Parasitol 2009; 25: 220-226.
Přejít k původnímu zdroji... 
Přejít na PubMed... - Ascling HH, Bruneel F, Burchard G, Castelli F, Chiodini PL, Grobusch MP, Lopez-Vélez R, Paul M, Petersen E, Popescu C, Ramharter M, Schlagenhauf P. Management of imported malaria in Europe. Malaria Journal 2012; 11: 328-343. Přejít k původnímu zdroji... Přejít na PubMed...
- Stejskal F, Nohýnková E, Kosina P, Kulichová J. Diagnostika, léčba a profylaxe malárie. Klin mikrobiol inf lék 2018; 24: 20-30.
- Stejskal F. Nové poznatky o patogenezi malárie. Prakt lék 1995; 75: 512-513.
- Taylor TE, Rathod PK, Mishra SK, Mohanty S, Arevalo-Herrera M, Duraisingh MT, Smith JD. Investigating the pathogenesis of severe malaria: A multidisciplinary and cross-geographical approach. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(Suppl 3): 42-56. Přejít k původnímu zdroji...
- White NJ, PukrittayakameeS, Hien TT, Faiz MA, Mokuolo OA, Dondrop AM. Malaria. Lancet 2014; 383: 723-735. Přejít k původnímu zdroji...
- WHO: World Malaria Report 2018. Dostupný na WWW: http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2018/en/.
- WHO: Severe Malaria, Trop Med International Health 2014; 19(Suppl. 1): 7-131. Dostupný na WWW: https://www.who.int/malaria/publications/atoz/severe-malaria-tmih-2014/en/.