HLAVNÍ TÉMA – SMRT MOZKU História definovania a stanovenia smrti Diagnostika smrti mozgu v Českej a Slovenskej republike a jej predpoklady a kontraindikácie Klinické stanovení smrti mozku – metodika neurologického vyšetření a apnoického testu Elektrofyziologická vyšetření potvrzující smrt mozku Diagnóza smrti mozgu a úloha zobrazovacích metód PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nový pohľad na liečbu generalizovanej myasténie gravis Prodromální Parkinsonova nemoc – posun diagnózy před vznik motorických příznaků Vztah bolesti hlavy a spánku Kyselé jablíčko: Chyby v elektroencefalografii (EEG) Potenciál využití umělé inteligence v diagnostice a léčbě neurologických onemocnění Z POMEZÍ NEUROLOGIE Modifikovatelné rizikové faktory demence SDĚLENÍ Z PRAXE Spinální svalová atrofie a její diferenciální diagnostika. Kazuistika pacienta a jeho cesta za diagnózou www.solen.cz | www.neurologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1814 | Ročník 26 | 2025 Neurologie pro praxi 20252
arytmie, křeče a agresivita v anamnéze, pacienti s bipolární poruchou v osobní nebo rodinné anamnéze. Může se vyskytnout hyponatrémie a/nebo syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), dále může být zvýšené riziko krvácení do kůže a sliznic, včetně gastrointestinální hemoragie. Při dlouhodobé léčbě je třeba pamatovat na měření hladin cholesterolu v séru. Souběžné podávání s látkami snižující tělesnou hmotnost se nedoporučuje. Uživání venlafaxinu bylo spojeno s rozvojem akatizie. U pacientů s diabetem může venlafaxin pozměnit glykemickou kontrolu. Přípravek obsahuje sacharosu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktosy, malabsorpcí glukosy a galaktosy nebo sacharoso-izomaltázové deficienci by neměli tento přípravek užívat. Interakce: Inhibitory MAO, triptany, SSRI, SNRI, tricyklická antidepresiva, opioidy, amfetaminy, lithium, sibutramin, tramadol, třezalka tečkovaná, buprenorfin, etanol, inhibitory CYP3A4 (např. atazanavir, klarithromycin, indinavir, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, ketokonazol, nelfinavir, ritonavir, sachinavir, telithromycin), diazepam, imipramin, haloperidol, risperidon, metoprolol, indinavir, perorální kontraceptiva. Těhotenství a kojení: Venlafaxin může být podáván těhotným ženám pouze v případě, kdy očekávané přínosy převažují nad možným rizikem. Observační údaje naznačují zvýšené riziko (méně než dvojnásobné) poporodního krvácení po expozici SSRI/SNRI během posledního měsíce před porodem. Přípravek může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců. Venlafaxin a jeho aktivní metabolit jsou vylučovány do mateřského mléka. Nelze vyloučit riziko nežádoucích účinků u kojených dětí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může snížit schopnost úsudku, myšlení a ovlivnit motorické schopnosti. Nežádoucí účinky: Velmi časté nežádoucí účinky jsou: nespavost, bolest hlavy, závrať, sedace, nevolnost, sucho v ústech, zácpa, hyperhidróza (včetně nočního pocení). Doba použitelnosti a uchovávání: 5 let. Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchování. Balení: 30 tvrdých tobolek s prodlouženým uvolňováním. Seznamte se, prosím, s úplnou informací o přípravku dříve, než jej předepíšete. Datum registrace: 21. 3. 2007. Držitel rozhodnutí o registraci: Krka, d.d., Novo mesto, Slovinsko. Reg. č.: Olwexya 75 mg: 30/195/07-C, Olwexya 150 mg: 30/196/07-C. Léčivý přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nepřetržitá veřejná informační služba: tel.: +420 221 115 150, e-mail: info.cz@krka.biz, www.krka.cz/cz/leciva-a-jine-produkty Krka ČR, s.r.o. Sokolovská 192/79 186 00 Praha 8 – Karlín Tel. +420 221 115 115 www.krka.cz PRO VŠECHNY TVÁŘE DEPRESE A ÚZKOSTI OLWEXYA Zkrácená informace o přípravku Název přípravku: Olwexya 75 mg, Olwexya 150 mg tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním. Složení: 1 tvrdá tobolka s prodlouženým uvolňováním obsahuje venlafaxinum 75 mg nebo 150 mg ve formě venlafaxini hydrochloridum. Indikace: Léčba depresivních epizod. K prevenci recidivy depresivních epizod. Léčba generalizované úzkostné poruchy. Léčba sociální úzkostné poruchy. Léčba panické poruchy s agorafobií nebo bez ní. Dávkování a způsob podání: Depresivní epizody: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Pacientům, kteří neodpovídají na zahajovací dávku 75 mg/den lze dávku zvýšit až na maximální dávku 375 mg/den. Zvyšování dávek má být provedeno v intervalu 2 týdnů nebo delších pouze po klinickém vyhodnocení. V klinicky odůvodněných případech lze dávky zvyšovat v častějších intervalech, které však nemají být kratší než 4 dny. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti mají být léčeni obvykle několik měsíců nebo déle. Dlouhodobější léčení může být vhodné jako prevence recidivy depresivních epizod (MDE). Ve většině případů je doporučená dávka pro prevenci recidivy MDE stejná jako dávka užívaná k léčení stávající epizody. Podávání antidepresivních léčivých přípravků má pokračovat nejméně ještě 6 měsíců po dosažení remise. Generalizovaná úzkostná porucha: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Pacientům nereagujícím na iniciální dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti mají být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Sociální úzkostná porucha: Léčba by měla být zahájena dávkou 75 mg 1× denně. Není prokázáno, že by vyšší dávky měly další léčebný přínos. Avšak u jednotlivých pacientů nereagujících na iniciální dávku 75 mg/den je možné zvýšení dávky až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Panická porucha: Doporučená dávka je 37,5 mg/den užívaná po dobu 7 dnů, poté by měla být zvýšena na 75 mg/den. Pacientům nereagujícím na dávku 75 mg/den může být dávka zvýšena až na maximálně 225 mg/den. Zvyšování dávek se má provádět v intervalech 2 nebo více týdnů až po klinickém vyhodnocení. Jako udržovací dávka má být podávána nejnižší účinná dávka. Pacienti by měli být léčeni dostatečně dlouhou dobu, obvykle několik měsíců nebo déle. Úprava dávek u starších pacientů není nutná, ale je třeba postupovat s opatrností. Podávání dětem a dospívajícím se nedoporučuje. U pacientů s lehkou a středně těžkou poruchou funkce jater je obecně vhodné zvažovat snížení dávky o 50 %. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se má uvažovat o snížení dávky o více než 50 %. U pacientů, kteří vyžadují hemodialýzu a u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (GFR <30 ml/min) by měla být dávka snížena o 50 %. Dávky mají být při ukončování postupně snižovány po dobu minimálně 1 až 2 týdnů, aby se snížilo riziko reakce z vysazení. Doporučuje se užívat s jídlem každý den přibližně ve stejnou dobu. Tobolky se musí polykat celé, zapíjet tekutinou a nesmí se dělit, drtit, žvýkat ani rozpouštět. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku. Souběžné podávání ireverzibilních MAO inhibitorů, pro možný výskyt serotoninového syndromu. Podávání venlafaxinu nesmí být zahájeno dříve než 14 dní od ukončení léčby ireverzibilním IMAO. Podávání venlafaxinu musí být ukončeno minimálně 7 dní před zahájením léčby ireverzibilním IMAO. Zvláštní upozornění: Pacienti mají být poučeni, aby nekonzumovali alkohol vzhledem k jeho účinkům na CNS a kvůli možnému klinickému zhoršení psychiatrických poruch a kvůli možným nežádoucím interakcím s venlafaxinem včetně tlumivých účinků na CNS. Venlafaxin má být předepisován v co nejmenších množstvích v souladu se správným léčebným postupem, aby se snížilo riziko předávkování; to bylo hlášeno hlavně v kombinaci s alkoholem nebo jinými léky, a to včetně případů s fatálními následky. Závažné příznaky otravy se mohou vyskytnout u dospělých po požití přibližně 3 gramů venlafaxinu. Závažná otrava může vyžadovat neodkladnou komplexní léčbu a monitorování. Proto se v případě suspektního předávkování venlafaxinem doporučuje okamžitě kontaktovat Toxikologické informační středisko. Deprese a další psychiatrická onemocnění jsou spojená se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškození a sebevraždy. Pacienti by měli být pečlivě monitorováni, dokud se neobjeví významná remise. V průběhu léčby venlafaxinem může dojít k rozvoji serotoninového syndromu. Opatrné dávkování a pravidelné kontroly je třeba v následujících případech: glaukom s úzkým úhlem, zvýšený nitrooční tlak, nízký nebo vysoký krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence, nedávný infarkt myokardu, závažné srdeční Sil. Med. 4/2025, Czech Republic, 2025 I-U-A4-23 venlafaxinum tvrdé tobolky s prodlouženým uvolňováním 75 mg a 150 mg
TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099 www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Lucie Šilberská Obchodní oddělení: Ing. Lenka Mihulková mihulkova@solen.cz, Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 233 340 201 Citační zkratka: Neurol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem 10340 ISSN 1213-1814 (print) ISSN 1803-5280 (online) Časopis je excerpován do: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Redakční rada: doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D. 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno prof. MUDr. Michal Bar, Ph.D., FESO Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava doc. MUDr. Hana Brožová, Ph.D. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Štěpánka Brušáková, Ph.D., MBA Neurologické oddělení Masarykova nemocnice Ústí nad Labem doc. MUDr. Tomáš Dorňák, Ph.D. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., FEAN Neurologická klinika FZS UP a Nemocnice Pardubice prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice prof. MUDr. Dana Horáková, Ph.D. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., FEAN Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha doc. MUDr. Ema Kantorová, PhD. Neurologická klinika JLF UK a UN Martin prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA Neurologická klinika 3. LF UK a FTN Praha prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha MUDr. Ján Necpál, PhD. Neurologické oddelenie Nemocnice Zvolen doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN Brno MUDr. Andrea Petrovičová, PhD. Neurologická klinika FN Nitra prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., FEAN 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prof. MUDr. Jarmila Szilasiová, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice doc. MUDr. Pavel Šiarnik, PhD. 1. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA, FEAN Neurologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha MUDr. Marta Vachová Neurologické oddělení Nemocnice Teplice prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN Praha Ing. MUDr. David Zeman, Ph.D. Ústav laboratorní diagnostiky, Oddělení klinické biochemie LF OU a FN Ostrava Neurologie pro praxi Ročník 26, 2025, číslo 2 Hlavní editor prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Koordinující editor (Česká republika) prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., FEAN Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Koordinující editor (Slovenská republika) prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO Neurologická klinika JLF UK a UN Martin Redakce prof. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D. Neurologická klinika FN Brno prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., FRCP 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. Neurologické oddělení Nemocnice České Budějovice MUDr. Pavel Ressner, Ph.D. 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD. Neurologická klinika JLF UK a UN Martin prof. MUDr. Matej Škorvánek, PhD. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD. 1. neurologická klinika LF UK a UN Bratislava Zakladatel časopisu / zakládající předseda redakční rady prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FEAN, FANA 1. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny Brno Výkonná redaktorka Mgr. Zdeňka Bartáková Solen Olomouc Předplatné šesti čísel časopisu včetně supplement na rok 2025. ČR: tištěná 1 980 Kč, elektronická 1 188 Kč. SR: tištěná 36 €, elektronická 24 €. Objednávky na www.solen.cz predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. Objednávky na www.solen.sk predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409.
www.neurologiepropraxi.cz 92 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI HLAVNÍ TÉMA – SMRT MOZKU 95 doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. , prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD. – editoři hlavního tématu Smrt mozku 97 prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD. História definovania a stanovenia smrti 103 prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD., doc. MUDr. Eva Pokorná, CSc., CETC, doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., MUDr. Petr Hollý, MUDr. Denisa Osinová, PhD., doc. MUDr. Juraj Miklušica, PhD., prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO Diagnostika smrti mozgu v Českej a Slovenskej republike a jej predpoklady a kontraindikácie 109 MUDr. Petr Hollý, MUDr. Zdeněk Kunáš, doc. MUDr. Eva Pokorná, CSc., prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD., MUDr. Denisa Osinová, doc. MUDr. Juraj Miklušica, PhD., doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. Klinické stanovení smrti mozku – metodika neurologického vyšetření a apnoického testu 117 doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D., doc. MUDr. Irena Holečková, Ph.D., prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD., prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, doc. MUDr. Vladimír Nosáľ, PhD., FESO, prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Elektrofyziologická vyšetření potvrzující smrt mozku 122 MUDr. Martin Vorčák, Ph.D., MUDr. Hubert Poláček, PhD., MUDr. Zuzana Gešvandtner Trabalková, MPH, MUDr. Daniel Evin, PhD., MUDr. Martin Števík, PhD., doc. MUDr. Kamil Zeleňák, PhD., FCIRSE Diagnóza smrti mozgu a úloha zobrazovacích metód PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 129 MUDr. Ivan Martinka, PhD. Nový pohľad na liečbu generalizovanej myasténie gravis 135 doc. MUDr. Petr Dušek, Ph.D. Prodromální Parkinsonova nemoc – posun diagnózy před vznik motorických příznaků 142 MUDr. Petra Migaľová Vztah bolesti hlavy a spánku 147 doc. MUDr. Zdeněk Vojtěch, Ph.D. Kyselé jablíčko: Chyby v elektroencefalografii (EEG) 154 prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D. Potenciál využití umělé inteligence v diagnostice a léčbě neurologických onemocnění www.neurologiepropraxi.cz Neurologie pro praxi
www.neurologiepropraxi.cz 94 OBSAH NEUROLOGIE PRO PRAXI Z POMEZÍ NEUROLOGIE 163 RNDr. Mgr. Kateřina Veverová, Ph.D., MUDr. Julie Martínková Nováková, MUDr. Juraj Sečník, Ph.D., MUDr. Jakub Šteiner, MUDr. Simona Karamazovová, Mgr. Zuzana Chmátalová, Ph.D., MUDr. Ondřej Lerch, Ph.D. Modifikovatelné rizikové faktory demence SDĚLENÍ Z PRAXE 169 MUDr. Olesja Parmová, Ph.D. Spinální svalová atrofie a její diferenciální diagnostika. Kazuistika pacienta a jeho cesta za diagnózou … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation X https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
www.neurologiepropraxi.cz 95 SLOVO ÚVODEM Smrt mozku / Neurol. praxi. 2025;(26)2: 95 / NEUROLOGIE PRO PRAXI Smrt mozku doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D.1,2 , prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD.3 – editoři hlavního tématu 1Neurologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s., České Budějovice 2Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK v Praze a ÚVN – VFN, Praha 3Neurologická klinika JLF UK a UNM, Martin Ve vydání časopisu Neurologie pro praxi, které se Vám dostává do ruky, bude řeč o diagnóze smrti dle neurologických kritérií, v originále: „brain death/death by neurologic criteria“ (BD/DNC). Je velmi obtížné si v medicíně představit test, vyšetření, které není zatíženo falešnou pozitivitou, resp. negativitou. Diagnostika smrti mozku je natolik specifickou klinickou situací, kde falešně pozitivní výsledek není přípustný. Tzn. nesmí být prohlášen za mrtvého pacient, u kterého smrt skutečně nenastala. Historie důležitost dodržení této podmínky pouze potvrzuje. Stanovení smrti mozku je především diagnóza klinická. Způsob klinického neurologického vyšetření i interpretace klinického nálezu mají být shodné bez ohledu na to, kým bylo vyšetření provedeno. Avšak legislativa spojená zejména s dárcovským programem se regionálně liší, ačkoliv jinak národy k sobě mohou mít velice blízko. Značná míra odlišnosti je v potřebě pomocných „potvrzujících vyšetření“. Pro potvrzující vyšetření platí stejná podmínka, jako pro vyšetření klinické. Proto metodika provedení i hodnocení musí být standardizovaná a jednotná. Cílem kolektivů autorů bylo přinést ucelenou informaci o podmínkách a metodice především klinické neurologické diagnostiky, a některých pomocných vyšetření. Autoři mají za to, že detailní popis s názornými ukázkami vyšetření kmenových reflexů umožní zakotvit jednotu v klinickém vyšetřování i správnost interpretace klinického nálezu. Metodicky správně provedené vyšetření by pak mělo být spolehlivou oporou pro další rozhodování kliniků. doc. MUDr. Svatopluk Ostrý, Ph.D. „Smrť človeka je prirodzená súčasť kolobehu života, finálna fáza bytia“ – takto začína článok o mozgovej smrti od bratislavských autorov z roku 2015 v hlavnej téme Neurológie pre prax (Martinková et al., 2015). Za tých 10 rokov sa legislatívny rámec diagnostiky mozgovej smrti v Českej a Slovenskej republike výraznejšie nezmenil. To, čo sa však za tých 10 rokov zmenilo, je šírka vedeckého poznania, o ktoré sa môže zainteresovaný klinik oprieť počas celého procesu diagnostiky mozgovej smrti (BD – brain death) alebo diagnostiky smrti podľa neurologických kritérii (DNC – death by neurologic criteria). Preto sme si so spoluautormi dali za cieľ priniesť v hlavnej téme predkladaného čísla najnovšie poznatky týkajúce sa medicínskej diagnostiky mozgovej smrti. V úvodnom článku uvádzame problematiku definovania a stanovovania smrti jedinca do širšieho historického kontextu – od novoveku až po súčasnosť. V druhom článku popisujeme právny rámec a samotný postup diagnostiky mozgovej smrti v Českej a Slovenskej republike, ako aj ich vzájomné porovnanie. Súčasťou článku je aj diskusia o úvodných predpokladoch a kontraindikáciách diagnostiky BD/DNC. Som veľmi rád, že za českú stranu prijala spolugaranciu na článku doc. MUDr. Eva Pokorná, CSc. z Transplantcentra IKEM-u. Správna metodika klinického neurologického vyšetrenia a apnoického testu je predmetom tretieho článku MUDr. Hollého. Posledné dva články sú venované potvrdzujúcim (konfirmačným) vyšetreniam mozgovej smrti. Štvrtý článok definuje presnú metodiku evokovaných potenciálov a piaty sa venuje významu, výhodám a nevýhodám jednotlivých zobrazovacích metód v diagnostike BD/DNC. Chcel by som poďakovať spolugarantovi hlavnej témy, primárovi doc. MUDr. Svatoplukovi Ostrému, Ph.D., za spoluprácu a obohacujúce diskusie, ako aj všetkým spoluautorom za námahu, ktorú venovali príprave svojich článkov. Prajem čitateľom, aby sa im táto vážna téma dobre čítala a aby v článkoch našli veľa zaujímavých a podnetných informácií. LITERATÚRA 1. Martinková J, Chrastina M, Cingelová M, Valkovič P. Mozgová smrť – medicínske aspekty, legislatívne normy v Slovenskej republike. Neurol. praxi. 2015;16(3):140-143. prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD.
n Účast bude v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena kredity pro lékaře PREZIDENT AKCE n prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., FCMA, FANA, FEAN MÍSTO KONÁNÍ n Hotel International Brno Husova 200/16, 602 00 Brno REGISTRAČNÍ POPLATEK n od 1. 4. 2025: 2 400 Kč n při registraci na místě: 2 700 Kč n 40% sleva pro lékaře do 35 let POŘADATEL A KONTAKT n Společnost SOLEN, s. r. o., ve spolupráci s I. neurologickou klinikou LF MU a FN u sv. Anny Brno; Centrem neurověd, CEITEC MU Brno n Markéta Slezáková 721 135 146, slezakova@solen.cz Další informace na www.neubrno.cz 5. 6. 6. 2025 BRNO 22. sympozium praktické neurologie ČTVRTEK 5. 6. 2025 PROGRAM 9.00 Slavnostní zahájení Prionová onemocnění odborný garant prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. ◼ State of the art – prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. ◼ Lidské prionové nemoci v ČR: 22 let zkušeností Národní referenční laboratoře pro diagnostiku lidských prionových onemocnění – MUDr. Nikol Jankovská ◼ Creutzfeldtova-Jakobova choroba v severnej části stredného Slovenska: retrospektívna analýza súborov v rokoch 2006 až 2023 – MUDr. Pavol Skáčik ◼ Fenokopie Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci – prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D. ◼ Diskuze Neuropatologie odborná garantka MUDr. Lucie Tučková ◼ Současné standardy molekulárně-patologického testování nádorů centrálního nervového systému – doc. RNDr. Markéta Kalinová, Ph.D., Mgr. Tereza Valterová ◼ Novinky v diagnostické patologii nádorů hypofýzy – klinickopatologická perspektiva – MUDr. Jiří Soukup, Ph.D. ◼ Nádory mozkových plen z pohledu patologa – MUDr. Jiří Soukup, Ph.D. ◼ Klinicko-patologické korelace u pacientů s PSP: studie Mozkové banky FNOL a LF UP – MUDr. Lucie Tučková, MUDr. Dominik Hraboš, prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., prof. MUDr. Radoslav Matěj, Ph.D., doc. Mgr. Jan Bouchal, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Markery demence odborná garantka prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. ◼ Diagnostika Alzheimerovy nemoci a ostatních neurodegenerativních onemocnění pomocí biomarkerů z mozkomíšního moku a krve – doc. MUDr. Martin Vyhnálek, Ph.D. ◼ Zobrazovací a EEG biomarkery – prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. ◼ Koncept genetického testovania v oblasti Alzheimerovej choroby a príbuzných demencií. Skúsenosti z jedného centra – prof. MUDr. Stanislav Šutovský, PhD. ◼ Neuropsychologie – doc. Mgr. et Mgr. Tomáš Nikolai, Ph.D. Kontroverze ◼ Vícečetná patologie („mixed pathology“) u neurodegenerativních onemocnění – prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Soutěžní blok kazuistik odborní garanti prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D., prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD. ◼ Témata budou doplněna. 18.30 Předpokládaný závěr odborného programu WORKSHOP Status epilepticus odborný garant prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D. Workshop bude probíhat paralelně se čtvrtečním odpoledním odborným programem. Jeho kapacita je omezená. ◼ Konvulzivní status epilepticus – doc. MUDr. Irena Doležalová, Ph.D. ◼ Nekonvulzivní status epilepticus – MUDr. David Krýsl, Ph.D. ◼ Specifika status epilepticus u dětí – MUDr. Ondřej Horák PÁTEK 6. 6. 2025 Neurokardiologie odborná garantka prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA ◼ Hypertenze a neurologická onemocnění – MUDr. Petr Mikulenka ◼ Kardiomyopatie – doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. ◼ Kardiovaskulární nežádoucí účinky neurologických a psychiatrických léčiv – MUDr. Václav Boček Pumpové systémy v terapii neurologických poruch odborní garanti prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. ◼ Terapie Parkinsonovy nemoci intraduodenálními infuzemi L-DOPA – doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D. ◼ Terapie parkinsonismu subkutánními pumpovými systémy – prof. MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D. ◼ Terapie spasticity pomocí baclofenové pumpy – prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA Z historie neurologie ◼ Franz Gerstenbrand (1924–2017) – prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. 15.00 Předpokládaný závěr odborného programu.
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 97 HLAVNÍ TÉMA História definovania a stanovenia smrti História definovania a stanovenia smrti prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO, prof. MUDr. Štefan Sivák, PhD. Neurologická klinika JLF UK a UNM, Martin Stanovenie smrti človeka je všeobecne bezproblémové a nevyžaduje špeciálne vzdelanie ani zručnosti. V malej časti prípadov ale nie je vôbec jednoduché určiť, či je osoba mŕtva alebo živá. Situáciu komplikuje aj potreba definovať čas a príčinu smrti. Autori v článku rozoberajú históriu definovania a stanovenia smrti človeka od 18. storočia (obdobie akcelerácie anatomicko-fyziologického poznania) až dodnes. Osobitný zreteľ je venovaný konceptu používanému v poslednom polstoročí, a to smrti mozgu založenej na neurologických kritériách. Zároveň zdôrazňujú, že problematika smrti je kombináciou odborne medicínskych, morálne etických, filozoficko-náboženských a legislatívne právnych aspektov spolu s emocionálnym pozadím ľudí blízkych zomretým osobám. Kľúčové slová: smrť mozgu, stanovenie smrti na základe neurologických kritérií, história, etika, legislatíva. The history of defining and determining death Determining a person’s death is generally unproblematic and requires no special education or skill. In a small proportion of cases, however, it is not at all easy to determine whether a person is dead or alive. The situation is further complicated by the need to define the time and cause of death. In the article, the authors discuss the history of defining and determining the death of a person from the 18th century (a period of accelerated anatomical-physiological knowledge) until the present day. Particular attention is paid to a concept used in the last half-century, namely brain death based on neurological criteria. Also, emphasis is placed on the fact that the issue of death is a combination of professional-medical, moral-ethical, philosophical-religious, and legislative-legal aspects along with the emotional background of those who are close to the deceased ones. Key words: brain death, determining death based on neurological criteria, history, ethics, legislation. Úvod Proces stanovenia smrti človeka a kontroverzie, ktoré ho sprevádzajú, bol v posledných 60 rokoch doplnený o novú kvalitatívnu cerebrálnu úroveň. Problém nespočíva ani tak v tom, čo smrť jedinca predstavuje a mŕtve telá majú svoje charakteristické črty. Vo väčšine prípadov dokážeme (aj laická verejnosť) identifikovať mŕtve osoby, ale aj mŕtve zvieratá alebo rastliny. Existuje však nezanedbateľný počet prípadov, keď nie je vôbec jasné (ani lekárom), či je osoba živá alebo mŕtva. Naviac určenie presného času úmrtia jedinca je ďalšou výzvou v tomto kontexte. Zásadný význam majú diagnostické kritériá smrti a použité vyšetrovacie metódy. Rovnako dôležité je zabrániť chybnému stanoveniu smrti žijúcich osôb (tzv. zdanlivo mŕtvi). Smrť človeka sa stala viac komplexným fenoménom, na pochopenie ktorého už nepostačujú zdedené a naučené inštinkty. Filozoficky poznáme dva základné princípy definovania života. Prvý predstavuje tzv. centralistickú teóriu, keď je „životná sila alebo princíp“ sústredený v jednom alebo viacerých orgánoch tela. Druhý predstavuje tzv. decentralistickú teóriu, podľa ktorej je „životný princíp“ zastúpený disperzne vo DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethical principles compliance: The authors attest that their study was approved by the local Ethical Committee and is in compliance with human studies and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018, including patient consent where appropriate. Conflict of interest: Not applicable. Consent for publication: Not applicable. Cit. zkr: Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 https://doi.org/10.36290/neu.2024.086 Článek přijat redakcí: 4. 10. 2024 Článek přijat k publikaci: 2. 1. 2025 prof. MUDr. Egon Kurča, PhD., FESO egonkurca@gmail.com
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 / www.neurologiepropraxi.cz 98 HLAVNÍ TÉMA História definovania a stanovenia smrti všetkých orgánoch, tkanivách a bunkách ľudského tela (Powner et Ackerman et Grenvik, 1996). V stredoveku zakazovala pitvy človeka cirkev. Pitvy zvierat ich zďaleka nemohli plnohodnotne nahradiť. Prvú učebnicu anatómie človeka napísal anatóm z Bologne Mondino dei Lucci v roku 1316 a Univerzita v Padove ju schválila ako kmeňový materiál pre štúdium humánnej anatómie (Singer, 1957). V Prahe vykonal prvú verejnú pitvu Slovák Ján Jessenius z Turčianskeho Jasena v roku 1600 (Biografický lexikón Slovenska, 2010). Lekárske vedomosti o anatómii a fyziológii človeka boli v európskych štátoch prakticky do 17. storočia výrazne obmedzené, z čoho vyplývalo skreslené (mnohokrát až mystické) chápanie smrti organizmu. Až v 18. storočí sa začína dominantne uplatňovať tzv. kardiorespiračná definícia smrti. Trvalé zastavenie dýchania a činnosti srdca znamená smrť jedinca. Avšak vzhľadom na technické možnosti bola diskrepancia medzi teóriou a praxou – t.j. spoľahlivé vylúčenie dychovej a srdcovej činnosti bolo mnohokrát problémové, čo napr. viedlo k predčasným pohrebom (teda k pochovaniu živých osôb) (Whetstine, 2008). Strach z pochovania živého človeka bol neskôr doplnený o informácie o odloženom oživovaní. Napríklad pstruh zahrabaný v snehu niekoľko dní (zmrazený) je schopný ožiť, keď mu je neskôr prinavrátená normálna telesná teplota. Analogické zistenia boli známe aj pri ďalších, nižších formách života (červy, slimáky). Vyvstala otázka, aký „hibernačný“ potenciál má ľudská bytosť. Boli známe aj informácie o fakíroch, ktorí dokázali mentálne ovplyvniť svoju dychovú, obehovú a metabolickú aktivitu, ako aj stav vedomia a telesnej teploty na dlhé dni a tak dosiahnuť určitý stav blízky smrti (life-in-death) s následnou plnou obnovou života. Toto všetko do určitej miery zneprehľadňovalo rozhranie medzi životom a smrťou (Pernick, 1988; Tebb et Vollum, 2014). Bezprostredné oživovanie sa týkalo aj osôb s náhlym zlyhaním vitálnych funkcií – teda klinicky mŕtvych ľudí. Podkladom bol objav priamej masáže srdca, ale aj kardiálnej elektroresuscitácie (defibrilácie) a umelej pľúcnej ventilácie. Možnosti vtedajšej reálnej medicíny a absurdné predstavy verejnosti sa v tom čase mierne premiešali, k čomu výrazne prispel aj prvý vedecko-fantastický román Frankenstein alebo moderný Prometeus od Mary Shelley z roku 1818 (Obr. 1). Od začiatku 20. storočia nebolo výnimočné, že pri náhlom úmrtí nasledovali pokusy o oživenie (resuscitáciu) a až potom sa konštatovala smrť. Rozvoj orgánových transplantácií v 20. storočí upriamil pozornosť na mozog, ktorý fakticky ako jediný nie je možné transplantovať. Vznikajú názory, že práve mozog je nositeľom „životného princípu“, ktorý integruje a zastrešuje činnosť všetkých ostatných orgánov a jeho funkčnosť je tým, čo oddeľuje život od smrti. Trvalý zánik činnosti celého mozgu (mozgu ako celku) spôsobuje v priebehu krátkeho času metabolický (hormonálny), obehový (osmotický) a inflamačne toxemický rozvrat organizmu s konečným zastavením srdcovej činnosti. Časový odhad hovoril o niekoľkých dňoch (najviac dvoch týždňoch) od ukončenia mozgovej činnosti (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, 1968). Takto začala éra tzv. smrti mozgu ako alternatívneho kritéria ku kardiorespiračnému kritériu pri definícii ľudskej smrti a predstavovala nový spôsob stanovenia smrti v období intenzívnej medicínskej starostlivosti a umelej pľúcnej ventilácie. Diagnostické a konfirmačné testy smrti Ako už bolo povedané, zastavenie dýchania a činnosti srdca nebolo v tom období niekedy možné jednoznačne stanoviť. Preto lekárska komunita navrhla celý rad diagnostických a konfirmačných testov, ktoré mali uľahčiť potvrdenie smrti jedinca a zároveň minimalizovať možnosť omylu. Uvedieme niektoré z nich, ktoré boli datované približne do roku 1800 (Alexander, 1980; Pernick, 1988): testy na citlivosť (napr. vstreknutie horčice do nosa, vpichnutie dlhej ostrej ihly pod necht, popálenie kože, extrémne silný zvukový podnet), zrkadlo pred nos a/alebo ústa, tlak na očnú guľu spôsobí trvalú deformáciu zrenice (Ripault), stmavnutie a zneprehľadnenie rohovky (Larcher), atonický análny zvierač, nádoba s vodou sa položí na brucho osoby – sleduje sa pohyb vodnej hladiny, injekcia amoniaku subkutánne nespôsobí viditeľnú zápalovú reakciu (Monteverde), Obr. 1. Frankensteinovo monštrum – umelý človek z kultového filmu z roku 1931 podľa literárnej predlohy M. Shelley
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 99 HLAVNÍ TÉMA História definovania a stanovenia smrti zavedenie lesklej kovovej ihly do svalu nespôsobí jej hrdzavenie (Cloquet), ligatúra prsta nespôsobí stmavnutie a kongesciu distálnej časti (Magnus), nepulzujúce bledožlté artérie (Davis, Leon), vpichnutie ihly do srdca a sledovanie pohybu zástavky na ihle (Balfour), incízia v interkostálnom priestore a palpácia srdca (Foubert), sval nereaguje na elektrickú stimuláciu, prítomnosť rigor mortis, prítomnosť hnilobného procesu. Po prečítaní zoznamu je zrejmé, že validita (senzitivita a špecificita) jednotlivých testov je výrazne rozdielna. Rigor mortis je teoreticky možné zameniť so svalovou hypertóniou inej etiológie (rigidita, katatónia). Hnilobný proces môže byť prítomný aj u živých (gangréna, lepra). Niektoré testy sú dokonca invazívne a potenciálne nebezpečné (posúdenie akcie srdcového svalu – testy podľa Balfoura a Fouberta). Logický prístup v rámci rozhodovacieho procesu musel nevyhnutne zahrnúť aj pozorovanie osôb prehlásených za mŕtve po určitý čas. S týmto cieľom vznikali v 18. storočí márnice určené na observáciu pred samotným pochovávaním (Powner et Ackerman et Grenvik, 1996). Kadávery boli obmotané textilným pásom pripojeným na samostatný zvonček nad každým lôžkom. Prípadný pohyb tela vyvolal zvonenie, ktoré privolalo personál márnice. V drvivej väčšine prípadov však zvonenie znamenalo pohyb tela v dôsledku expanzie mŕtvolných hnilobných plynov a nie oživenie zdanlivo mŕtvej osoby. Medzi iné zaujímavé, ale skôr excentrické riešenia patrili vynálezy špeciálnych rakiev, ktoré umožňovali komunikáciu zvnútra truhly obrazne povedané s povrchom zemským. V 18. a 19. storočí boli navrhnuté rôzne typy takýchto bezpečnostných rakiev. Asi najznámejšia je rakva podľa nemeckého kazateľa Pesslera, z ktorej mohol človek vyslať signál, že žije potiahnutím šnúry spojenej mimo truhly opäť so zvončekom (Obr. 2) (Whetstine, 2008). V priebehu 19. storočia sa postupne objavujú viac sofistikované diagnostické testy, ktoré posunuli proces stanovenia smrti na kvalitatívne vyššiu úroveň. Vynález stetoskopu (fonendoskopu) umožnil auskultačné posúdenie činnosti srdca. Oftalmoskopia (fundoskopia) s vysokou presnosťou zobrazila náplň aj prietok krvi cievami sietnice. Použitie teplomerov prinieslo objektívny pohľad na určenie telesnej teploty, ktoré má tiež svoju výpovednú hodnotu. V roku 1910 bola prvýkrát použitá fluoroskopia X lúčmi hrudníka a brucha (RTG) na posúdenie pohybu vnútorných orgánov ako známok života (Pernick, 1988; Iserson, 2001). Problematika zdanlivo mŕtvych Je historicky mnohonásobne overenou a potvrdenou skutočnosťou, že k pochovaniu zdanlivo mŕtvych osôb (teda živých ľudí) dochádzalo opakovane. Literárne tému po prvýkrát uchopil v krátkej hororovej poviedke Edgar Allan Poe v roku 1844 (Obr. 3). Bruhier d'Ablaincourt z Paríža uvádza 72 osôb chybne prehlásených za mŕtvych iba v roku 1742. Zaujímavé údaje poskytuje ďalej napr. práca francúzskeho lekára Josata, ktorý v 19. storočí skúmal súbor osôb, ktoré boli úradne prehlásené za mŕtve a ktoré následne (prekvapivo) ožili. Uvádza 30 osôb, ktoré ožili v čase od 2 do 8 hodín, 58 osôb v čase od 8 do 15 hodín, 47 osôb od 15 do 20 hodín, 20 osôb od 20 do 36 hodín a 7 osôb od 36 do 42 hodín po konštatovaní smrti (Iserson, 2001). Omnoho impresívnejšie pôsobia na čitateľa konkrétne prípady. Dve recentne pochované ženy v Škótsku v 17. storočí (prípad Elphinstone a prípad Erksime) nečakane ožili, keď sa vykrádači hrobov pokúšali ukradnúť ich šperky (druhej z nich chceli kvôli prsteňu odrezať prst). Podporným faktorom pri nesprávnom konštatovaní smrti bolo aj pôsobenie veľkého počtu rôznych šarlatánov, ktorí sa vydávali za lekárov, obzvlášť vo vidieckom prostredí. Druhou príčinou bolo rýchle a hromadné pochovávanie ľudí pri epidémiách (napr. cholera, mor, kiahne), ako jeden z hlavných bariérových postupov na obmedzenie šírenia infekcie. Ďalším potvrdením pochovania živých osôb sú nálezy pri rušení cintorínov (napr. kostrové nálezy osôb otočených na brucho a tvárou k zemi, s dislokovanými končatinami, s fraktúrami končatín, s potrhaným šatstvom) (Tebb et Vollum, 2014). Zdanlivá smrť ako prechodný fenomén je najčastejšie zapríčinená hypoxiou, mozgovou príhodou, intoxikáciou, hypotermiou, hystériou, psychotickou kataplexiou alebo rôznymi komatóznymi stavmi. Vznik koncepcie smrti mozgu (brain death – BD) V roku 1956 opísali Lofstedt a von Reis šesť hlbokokomatóznych pacientov na umelej pľúcnej ventilácii s hypotenziou, polyúriou a hypotermiou. Angiografické vyšetrenie ukázalo absenciu cerebrálnej perfúzie. Pacienti zomreli na zastavenie srdcovej činnosti v časovom rozpätí 2–26 dní. Pitva potvrdila pokročilú difúznu nekrózu mozgu (Lofstedt et von Reis, 1956). V podstatne známejšej práci z roku 1959 Mollaret a Goulon označujú pacientov v takomto stave pojmom „coma dépassé“, čo sa stáva základom budúcej koncepcie tzv. BD (Mollaret et Goulon, 1959), ktorá bola publikovaná v roku 1968 ako Harvardské kritériá definujúce ireverzibilnú kómu ako BD, ktorá sa považuje za ekvivalent smrti človeka (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, 1968). Trvalá strata vedomia a tým neschopnosť žiadnych sociálnych a interpersonálnych interakcií sa považuje za smrť človeka alebo stav rovnocenný smrti. Naviac sa vôbec nepochybovalo o tom, že po nástupe trvalej Obr. 3. Hororová poviedka od Edgara Allana Poea „The Premature Burial“ z roku 1844 Obr. 2. Schéma špeciálnej bezpečnostnej rakvy podľa kazateľa Pesslera z roku 1798
NEUROLOGIE PRO PRAXI / Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 / www.neurologiepropraxi.cz 100 HLAVNÍ TÉMA História definovania a stanovenia smrti apnoickej kómy s nekrózou mozgu dochádza v krátkom čase k obehovému a metabolickému rozvratu celého tela so zastavením činnosti srdca. V roku 1981 vzniká dokument UDDA (Uniform Determination of Death Act), ktorý zohľadňuje medicínske, právne a etické stránky so záverom: 1. ireverzibilné zastavenie obehu a dýchania alebo 2. ireverzibilný zánik funkcií celého mozgu vrátane mozgového kmeňa sa považujú za smrť človeka (stanovenie smrti musí naplniť prijaté odborné štandardy) (President's Council on Bioethics, 1981). Tento dokument bol akceptovaný všetkými štátmi USA a následne sa rovnaké alebo analogické pravidlá prijímali v ďalších krajinách vrátane ČR a SR. Obsahujú podmienky neurologického nálezu a prípadnú potrebu opakovaných neurologických vyšetrení, trvanie nevyhnutnej observácie pacienta, možnosť alebo povinnosť použitia rôznych konfirmačných testov (napr. angiografia, EEG), ako aj zoznam stavov napodobujúcich BD, ktoré musia byť diagnosticky vylúčené (napr. intoxikácie, metabolické rozvraty, hypotermia). Diskrepancie medzi BD a smrťou človeka Koncept BD, ktorá je nezvratne v relatívne krátkom čase nasledovaná smrťou celého organizmu, nebol vytvorený účelovo pre transplantačné ciele. Čaro nechceného, ako to už v živote býva, ale spôsobilo, že práve ireverzibilná BD alebo presnejšie povedané „stanovenie smrti na základe neurologických kritérií“ (Brain Death/Death by Neurological Criteria – BD/ DNC) zásadným spôsobom umožnilo rozvoj transplantačnej medicíny. Štatistiky napr. v roku 2022 uvádzajú celosvetový sumár orgánových transplantácií v počte 157 494 pacientov (Global Observatory on Donation and Transplantation, 2022). Druhou stranou mince je ale skutočnosť, že tento koncept neobstál v dlhotrvajúcej skúške časom napriek tomu, že v USA predstavuje takmer 40 rokov právne záväznú definíciu smrti. Napriek tomu musíme aspoň pripustiť, že sa na reklamnej fasáde konceptu objavili trhliny. V roku 1998 publikoval Shewmon 175 kazuistík pacientov s „chronickou BD“, keď obdobie medzi stanovením BD/DNC a smrťou celého organizmu (vznik asystólie) bolo v trvaní jeden týždeň a dlhšie (Shewmon, 1998). Za najdlhšie prežívajúceho bol prehlásený mozgovo mŕtvy vo veku štyri a pol roka (chlapec s bakteriálnou meningitídou), kardiálna smrť u neho nastala až vo veku 24 rokov, po celý čas bol umelo ventilovaný a vyživovaný sondou. Pitva odhalila kompletnú kalcifikáciu mozgu bez makroskopického či mikroskopického nálezu viabilného nervového tkaniva (Bernat, 2004). Obzvlášť emocionálne boli prípady tehotných žien, ktorým bola stanovená BD/DNC, ale bola vyvinutá maximálna snaha o udržanie ich života s možnosťou priviesť na svet životaschopné dieťa. Najznámejší je široko medializovaný prípad Jahi McMath, ktorý rozoberieme osobitne a ktorý sa zároveň stal východiskovou pohnútkou pre tlak odbornej aj laickej verejnosti na prípadnú revíziu UDDA z roku 1981. Tento proces práve prebieha. Prvou lastovičkou bol dokument vydaný Komisiou prezidenta USA pre bioetiku v roku 2008 (Controversies in the Determination of Death), ktorý konštatuje, že telesná schránka osoby so stanovenou BD/DNC môže ďalej žiť minimálne v niektorých prípadoch (President's Council on Bioethics, 2008). Pravdepodobným kľúčom k udržaniu života telesnej schránky napriek smrti mozgu sú hypotalamicko-hypofyzárne funkcie, ktoré zabezpečujú hormonálnu, osmoticko-cirkulačnú a termálnu homeostázu organizmu. Sú práce, ktoré hovoria o udržaní osmoregulácie pacientov so smrťou mozgu približne v 50 % (zvyšných 50 % má diabetes insipidus) (NairCollins et Joffe, 2021). Vysvetlením môže byť cievne zásobenie hypofyzárnej oblasti, ktoré je čiastočne extradurálne (arteria hypophysealis inferior) a nepodlieha kompresii pri elevácii intrakraniálneho tlaku. Kapilárna sieť vytvorená anastomózami s intradurálnou arteria hypophysealis superior zásobuje predný a zadný lalok hypofýzy spolu s časťou infundibula. V neurohypofýze je zásluhou dráh z ncl. supraopticus a ncl. paraventricularis určitá zásoba produktov hypotalamickej oblasti, ktoré sú homeostaticky nevyhnutné (Thomas et Manara, 2023). Russell a spolupracovníci v roku 2019 vyjadrili postoj AAN (American Academy of Neurology) k uvedeným zisteniam, v ktorom zľahka šalamúnsky uzatvárajú, že zachované neuroendokrinné funkcie nie sú v rozpore s ireverzibilnou smrťou mozgových hemisfér a mozgového kmeňa a koncepciou BD/DNC (Russell et al., 2019). Jahi McMath Jahi McMath absolvovala v 13 rokoch väčší chirurgický výkon v oblasti hltana a po ňom došlo k hemoragickému šoku so zastavením činnosti srdca a následnou úspešnou resuscitáciou. O tri dni neskôr jej bola stanovená BD/ DNC a vydaný úmrtný list štátom Kalifornia. Boli naplnené pediatrické aj dospelé odporúčania pre BD/DNC a potvrdené konfirmačnými testami: štyrikrát izoelektrické EEG, jedenkrát rádionuklidová perfúzia mozgu bez preukázania prietoku. Rodina nesúhlasila s diagnózou ani s odpojením od umelej ventilácie a zariadila prevoz do štátu New Jersey, ktorého legislatíva ako jediná v USA dovoľovala pokračovať v podpore vitálnych funkcií napriek BD/DNC. Jahi žila ďalej väčšinou v domácej starostlivosti (táto bola prerušovaná občasnými hospitalizáciami) s umelou ventiláciou a vyživovaním sondou. Bola jej podávaná substitučná hormonálna terapia. Telo Jahi vykazovalo známky rastu, vývoja sekundárnych pohlavných znakov a začal sa aj menštruačný cyklus. Objavili sa aj intermitentné stavy s pohybovými reakciami na verbálne podnety s frekvenciou asi trikrát za týždeň v trvaní pol hodiny. Rodina poskytla lekárom veľký počet videozáznamov, ktorých analýza vylúčila spinálne motorické vzorce, ako aj myoklónie. Časť pohybov končatinami bola preukázateľne hemisferálneho pôvodu a boli podmienené príkazmi matky nad rámec možnosti štatistickej náhody (Shewmon et Salamon, 2021). Rovnako zaujímavá bola informácia o variabilite srdcového rytmu, ktorá presvedčivo reagovala na hlas matky (Machado et al., 2018). MR vyšetrenie mozgu deväť a pol mesiaca po stanovení BD/DNC prekvapivo ukázalo celkom zachované kortikálne štruktúry, bazálne gangliá, talamus, ako aj hornú časť mozgového kmeňa. Naopak najväčšia miera nekrotického poškodenia bola v bielej hmote hemisfér a v dolnej časti mozgového kmeňa. V domácom prostredí boli vyhotovené aj tri EEG záznamy, ktoré ukázali intermitentne prítomnú opakovateľnú elektrokortikálnu aktivitu nad 2 mikroV. Aj klinické hodnotenie stavu Jahi rôznymi neurológmi bolo MCS (minimally conscious state – dr. Shewmon) alebo RUS (responsive unawake syndrome – dr. Machado) (Shewmon, 2018; Machado, 2022). Rozhodne sa nedalo hovoriť o BD/DNC (napriek splneniu jej diagnostických kritérií v akútnej fáze
www.neurologiepropraxi.cz / Neurol. praxi. 2025;26(2):97-102 / NEUROLOGIE PRO PRAXI 101 HLAVNÍ TÉMA História definovania a stanovenia smrti cerebrálneho poškodenia), a to ani klinicky, ani elektrofyziologicky a ani štrukturálne. Vo veku 18 rokov došlo k hepatálnemu zlyhaniu a pacientka zomrela na zastavenie srdcovej činnosti. Druhý úmrtný list po piatich rokoch jej bol vydaný v New Jersey (Obr. 4). Diagnóza BD/DNC bola teda nesprávna. Shewmon ako možné vysvetlenie ponúka globálnu cerebrálnu ischemickú penumbru, pri ktorej je v určitom časovom intervale minimálny prietok krvi mozgom pri zániku všetkých jeho funkcií, ale stále zachovanej životaschopnosti mozgových buniek (Shewmon et Salamon, 2022). Z nášho pohľadu je ale penumbrálna perfúzia na úrovni 10–30 ml/g/min, čo je určite nad rozlišovacím prahom špeciálnych perfúznych napr. rádionuklidových techník. Tieto úvahy však už presahujú rámec článku. Diskusia Z rýdzo medicínskeho hľadiska musíme konštatovať, že pacienti, ktorým je stanovená BD/DNC v súlade s dnes platnými pravidlami, netvoria homogénnu skupinu. Môžeme ich rozdeliť do troch podskupín: 1. pacienti, u ktorých dôjde v horizonte 1 až 2 týždňov po stanovení BD/DNC k zastaveniu srdcovej činnosti na základe obehového a metabolického rozvratu; 2. pacienti, ktorých telesná schránka žije dlhšie po stanovení BD/DNC, rádovo mesiace (výnimočne až roky), pri umelej ventilácii a primeranej nutričnej podpore, ale bez ďalších špeciálnych resuscitačných postupov; 3. pacienti, ktorých diagnóza BD/DNC bola nesprávna (falošná pozitivita) napriek naplneniu (minimálne deklarovanému) kritérií (Jahi McMath). Tento prípad chybnej diagnózy BD/DNC však asi nebude jediný na svete. Môžeme si položiť otázku, prečo je publikovaných tak málo prípadov z podskupiny 2 a 3 (teda chronic BD podľa Shewmona alebo jednoznačne chybných diagnóz ako Jahi McMath). Odpoveď sa ponúka sama. Podľa prevládajúcich názorov je stanovenie BD/DNC považované za absolutórium a vo väčšine prípadov v krátkom čase nasleduje odber orgánov a/alebo odpojenie od umelej ventilácie. Je veľmi málo prípadov, keď napriek extrémne nepriaznivej prognóze pri závažnom poškodení mozgu trvá rodina pacienta na umelom udržiavaní vitálnych funkcií. Alebo samotní lekári rozhodnú napriek želaniu príbuzných o ukončení podpory života v súlade s platnou legislatívou. Ukazuje sa však, že v týchto skôr zriedkavých prípadoch je predĺžené biologické prežívanie telesnej schránky možné a asi nie je ani výnimočné. Napriek uvedenému nepoznáme ani jeden prípad, keď by sa pacient po stanovení BD prebral k vedomiu, čo ale môže byť „bias“ fenomén. Stanovenie BD/DNC na základe UDDA z roku 1981 neznamená, že neodvratne vo všetkých prípadoch nasleduje nemožnosť udržať pri živote telo človeka bez zložitých postupov s výnimkou ventilačnej podpory. Jednoducho povedané, BD/DNC nie je vždy plnohodnotne biologicky ekvivalentná zastaveniu činnosti srdca. Smrť človeka naviac nie je iba biologický jav. Smrť má aj svoje náboženské aspekty, kultúrne a sociálne pozadie a zvyklosti, ako aj právne vzťahy a dôsledky. K úplnej názorovej zhode asi nedôjde nikdy. Časť odbornej aj laickej verejnosti bude rozhodne zastávať názor, že nespochybniteľná ireverzibilná apnoická hlboká kóma znamená smrť jedinca a je možné a eticky nenapadnuteľné odpojenie takéhoto človeka od umelej ventilácie. Na druhej strane sú legitímne názory (podobne ako je ochrana ľudského plodu od počatia, aj keď tento určitý čas nemá funkcie definujúce život, ako napr. tlčúce srdce), ktoré zdôrazňujú ochranu tela a právo na život osôb s ťažko poškodeným mozgom, ktorí nikdy nenadobudnú vedomie, pokiaľ to samotná príroda bez prispenia človeka nevyrieši. Osobitnú zmienku si ešte zaslúžia prípadné dopady vyššie zmienených kontroverzií na fungovanie transplantačného programu a legislatívu v jednotlivých krajinách. V roku 2019 malo 83 zo 136 skúmaných štátov vlastné kritériá na stanovenie BD/DNC (Obr. 5) (Lewis et al., 2020). Tieto sa v určitých aspektoch medzi sebou aj odlišovali. V roku 2020 vzniká medzinárodná iniciatíva WBDP (World Brain Death Project), ktorej cieľom je zaujať stanovisko k vyššie uvedeným kontroverziám, ďalej stanoviť minimálne kritériá pre BD/DNC a zabezpečiť ich širokú medzinárodnú implementáciu s cieľom dosiahnuť dostatočnú konzistenciu v diagnostike tzv. mozgovej smrti v medzinárodnom meradle (Greer et al., 2020). Posledné uverejnené štandardy sú revidované kombinované (pre deti aj dospelých) odporúčania diagnostiky BD/ DNC v USA z roku 2023, ako aj revidované odporúčania diagnostiky BD/DNC v Kanade rovnako z roku 2023 (Obr. 6) (Greer et al., 2023; Shemie et al., 2023). Kritériá BD/DNC z roku 2023 platné v USA napr. zakazujú začať určenie „smrti založené na neurologických kritériách“, pokiaľ nie je známa presná príčina (etiológia) a pokiaľ nie je jednoznačné, že zánik mozgových funkcií je trvalý. Akákoľvek pochybnosť je priamo z definície vylučujúcim faktorom. Lekári zapojení do procesu hodnotenia nemusia byť nevyhnutne neurológovia, ale musia abObr. 4. Prípad Jahi McMath s dvomi vydanými úmrtnými listmi (Zisfein, 2018) Obr. 5. Celosvetové zastúpenie štátov s národným protokolom pre stanovenie BD/DNC (Lewis et al., 2020) Presence or absence of brain death protocols Protocol exists No protocol exists Uncertain; contact attempted Uncertain; no contact attempted
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=